Las aberraciones ópticas se
producen cuando un frente de onda alcanza un sistema óptico imperfecto y es refractado de forma “irregular”. Un
sistema óptico perfecto conseguiria que todos los rayos procedentes de una fuente
de luz puntual convergieran en un punto focal exacto. Esto no ocurre en el ojo
humano, en el cual, el frente de onda alcanza la superficie corneal,
refractandose irregularmente, tanto más cuanto mayores sean estas aberraciones.
La pupila funciona como un diafragma, de forma que en condiciones de mucha luz
(fotópicas) las aberraciones de la córnea tienen menos influencia en la calidad
de la imagen proyectada en la retina que en condiciones de poca luz
(escotópicas). Por ello la aberrometría depende del diámetro pupilar
considerado en la medición.
TIPO DE ABERRACIONES ÓPTICAS:
Dentro de las aberraciones ópticas,
existen las aberraciones de bajo orden y las de alto orden. Las aberraciones de
bajo orden son menos importantes en cuanto a términos de calidad visual, puesto
que son fácilmente compensables con lentes más simples. Las aberraciones de
orden 1 son el Tilt horizontal y vertical. Hacen referencia a la inclinación
que sufre un frente de onda al ser refractado por una lente. Se corrige con
lentes prismadas. Las aberraciones de
orden 2 son las más conocidas, las aberraciones de desenfoque, que incluyen
miopía , hipermetropia, y astigmatismo cartesiano (a favor o en contra de la
regla) u oblicua. Son las causantes de los defectos refractivos que se corrigen
con gafas o lentes de contacto, o bien mediante cirugía refractiva.
A partir del 3er orden comienzan
las aberraciones de alto orden, que son las verdaderamente importantes cuando
hablamos de calidad visual, y las responsables de que un paciente aparentemente
bien operado, ya sea mediante cirugía queratorrefractiva o mediante
implantación de lente intraocular, pueda percibir subjetivamente que su visión
no es buena.
Esta gráfica muestra las aberraciones que se forman cuando un frente de onda de luz atraviesa un ojo con visión imperfecta. Un ojo teóricamente perfecto resultaría como la imagen de arriba representada por un perfil plano libre de aberraciones conocido como piston, que sirve como referencia. (Imagen de Alcon Inc.)
Desde un punto de vista práctico,
la aberracion esférica es la más importante para el cirujano refractivo, puesto
que cuando se opera a un paciente de miopía mediante técnicas de LÁSER, se va a
cambiar la curvatura de la córnea, aplanándola.
La curvatura corneal fisiológica es
prolata, más curva en el centro que en la periferia. Este diseño fisiológico de
la córnea permite disminuir la aberración esférica positiva, pero aún asi, la
córnea sigue teniendo aberración esférica positiva. Cuando se aplana la parte
central de la córnea al realizar una cirugía de miopía, la córnea pasa a ser
oblata, más plana en el centro que en la periferia, lo cual hace aumentar la
aberración esférica positiva. Este aumento en la aberración esférica positiva
puede inducir un deterioro en la calidad visual del paciente, sobre todo en
condiciones de poca luz en las cuales la pupila está más dilatada.
Por tanto, en pacientes que van a
ser operados mediante cirugía refractiva, es fundamental medir antes de la
operación el diamétro pupilar en condiciones de poca luz y valorar también cual
es la aberracion esférica de la córnea previa, sobre todo en pacientes en los
que se va a realizar un tratamiento con una graduación más elevada. En estos
casos, al tener que corregir más graduación, se va a eliminar más tejido
corneal y se va a aplanar más la córnea,
y por tanto se aumentará más la aberración esférica positiva.
Actualmente los LÁSERES más
modernos permiten hacer tratamientos con un perfil más fisiológico, de tal
forma que la inducción de aberracion esférica sea menor, además de poder hacer
tratamientos guiados por aberrometría, que disminuyan las demás aberraciones de
alto orden.
Muchos son los pacientes que antes de tomar la decisión de pasar por quirófano para "olvidarse de gafas y lentillas para siempre" buscan información acerca de la técnica que le ha recomendado el cirujano especialista dependiendo de su graduación y características de su ojo. Para ampliar la información que reciben nuestros pacientes queremos contar "en primera persona" la experiencia de Daniel, operado de miopía recientemente en el Instituto de Oftalmología Avanzada con Visian ICL®.
Comenzamos con la entrevista a Daniel semanas antes de operarse:
"Comencé a llevar gafas a los 8 años por -0.75D de miopía. No veía bien la pizarra. A los 17 años comencé a usar lentillas"
¿Cómo te limita el uso de gafas y de lentillas?
"Sobre todo me limita en verano, debido a la sequedad ocular, las lentillas me molestan"
¿Qué te animó a plantearte la cirugía?
"Me animó el hecho de ver a mi madre sin gafas después de someterse a una cirugía de cataratas en la que le corrigieron también su miopía"
¿Por qué ICL y no láser?
"Amigos médicos me desaconsejaron la cirugía con láser por mi sequedad ocular"
¿Qué es lo que más te ha convencido para operarte con ICL?
"Lo que más me ha convencido es que es una técnica reversible. Si dentro de diez años me aumentara la miopía o algo no fuera bien, me lo puedo volver a plantear"
¿Qué te ha dicho el cirujano sobre la cirugía con ICL?
"Lo que más me ha convencido de lo que me ha dicho el médico que me va operar es que tengo la capacidad más que suficiente para poner una lente dentro del ojo"
¿Qué es lo que más te preocupa de la operación?
"No poder estar con el ojo abierto, aunque después de haber hecho la pruebas preoperatorias en las que tuve que estar con los ojos muy abiertos, me he tranquilizado un poco"
En resumen, ¿cuál o cuáles son los puntos claves que te han convencido para operarte?
"Me ha convencido el doctor que me va a operar, que tengo el espacio suficiente para poner la lente, que las complicaciones son pocas y que es reversible"
El Dr. Poyales, cirujano experto quien va a operar a Daniel, nos explica en qué casos y por qué indica la técnica con Visian ICL:
"La calidad visual que da la ICL está por encima de la de otras tecnologías"
"La cirugía de ICL en manos de un cirujano experto dura aproximadamente 5 minutos"
"El paciente sale viendo perfectamente del quirófano"
"La ICL es la técnica quirúrgica para corrección de defectos refractivos que más está creciendo en el mundo, con más de 450.000 personas operadas"
Aquí podemos ver cómo transcurre la cirugía de Daniel desde que llega al Instituto de Oftalmología Avanzada hasta que se marcha viendo bien y sin gafas:
"No he notado nada de nada, ha sido muy rápido"
"Pensaba qeu me iba a angustiar más el tema de tener el ojo abierto sin poder parpadear, pero te ponen suero y no te molesta para nada"
Una vez operado Daniel nos cuenta su experiencia y cómo ha cambiado su día a día después de la cirugía con ICL:
"La operación fue rapidísima. Estás más tiempo en prepararte que en lo que dura en sí mismo la operación"
"Me concentré en mirar la luz que me dijo el doctor, y de repente me di cuenta de que ya la veía bien"
"No me cansé de tener el ojo abierto porque te ponen unas gotas y lo tienes hidratado"
"Al salir del quirófano veía con un poco de niebla, pero ya veía bien y por la tarde al cabo de unas horas se veía perfecto"
"La calidad de visión es impresionante"
"No tengo que parpadear para ver bien"
"Por la noche también veo bien, sobre todo en la conducción nocturna lo he notado mucho"
¿En qué ha cambiado tu vida?
"Lo importante, me levanto por la mañana y veo el despertador nada más abrir los ojos"
"No tengo la preocupación de pensar en cuántas horas llevo con las lentillas y que me las tengo que quitar. Es una comodidad total"
Desde el Instituto deOftalmología Avanzada esperamos que después de haber leído esta entrada se
hayan resuelto bastantes de vuestras “dudas” acerca de la cirugía y resultados
visuales obtenidos con Visian ICL®.
Si estás
interesado en obtener más información y/o en concertar una cita para valorar tu
caso, esta es nuestra página http://www.oftalmologia-avanzada.com/
Hay varios tipos de
procedimiento de Ortoqueratología basándonos en el tipo de uso:
- Ortoqueratología
diurna, en la que las lentes se utilizan por el día o parte de las horas
del día. Es el tipo de procedimiento históricamente más antiguo y se empezó a
utilizar en los años 60 del siglo XX .
- La introducción de las lentes
de contacto de geometría inversa en el año 1993 produjo un drástico cambio
y reactivó el interés en la Ortoqueratología. Con dichas lentes en uso diario
se consiguió tratar hasta -2.75 dioptrías en un periodo de tiempo de 3 meses. A
dicha técnica se le conoce como Ortoqueratología Acelerada dada que era más
rápida y, posiblemente, más efectiva que las técnicas anteriores.
- A partir de mediados de
los años 90 se empezó a utilizar la Ortoqueratología nocturna. En dicho
tratamiento las lentes de contacto de geometría inversa (moldes) se utilizan
por la noche mientras el paciente se encuentra durmiendo. En la actualidad, es
la técnica más usada y recomendada por los profesionales.
Las lentes de contacto empleadas en la
Ortoqueratología (Orto-K) producen una reducción temporal de la miopía
al cambiar la forma de la córnea. La córnea es elástica por naturaleza. La lente
descansa sobre una fina capa de lágrima y moldea la córnea. Las lentes de
contacto permeables al gas normales se diseñan buscando que sean lo más
paralelas posible al perfil de la córnea para que no cause ningún efecto de
moldeo.
Esquema de la geometría de la lente de contacto Orto-K
Las lentes Orto-K están
diseñadas con el propósito de producir unos efectos de moldeo en la forma
original de la córnea. La presión ocurre cuando la lentilla es menos curvada
que la córnea, por lo que descansa la mayor parte del peso de la lentilla sobre
el centro de la córnea. Cuando la córnea cambia su curvatura, reduce su
cantidad de dioptrías y el aplanamiento corneal es suficiente para compensar la
miopía. Una vez que la lentilla se quita, la cornea tiene una tendencia a
mantener la nueva forma por muchas horas, lo que permite una buena visión sin
tener que usar nada durante las horas que el paciente se encuentre despierto.
Fluorogramas típicos en Orto-K donde se aprecia las zonas de apoyo de la lente de contacto en la córnea (sin fluorescencia) y el anillo fluorescente formado por el acúmulo de lágrima en la zona donde cambia la curvatura y no hay apoyo.
¿QUÉ SON ?
Lentillas especiales que reducen la miopía
temporalmente, de uso nocturno.
¿CÓMO FUNCIONAN?
·Reducción temporal de la miopía al cambiar la forma de la córnea. ·Su efecto en la córnea es similar a la cirugía refractiva.
VENTAJAS
·Es reversible, no es cirugía. ·No tiene restricciones por edad. ·Permite ver bien durante todo el
día, libertad visual ·Mejor control del crecimiento de la
miopía que las gafas o las lentillas blandas.
ES UNA TÉCNICA SEGURA
·Reversible. ·Aprobado por la FDA. ·Lentillas que moldean la córnea.
¿CÓMO SE USAN?
·Dormir con las lentillas. ·Usar los sistemas de limpieza
correctamente. ·Acudir a todas las revisiones
pautadas.
Seguro que todos tenemos algún amigo que “se
ha operado con láser” para quitarse las gafas. Normalmente se refieren a la técnica LASIK que se lleva realizando en todo el
mundo hace ya más de 15 años con buenos resultados,
o a la más actual e innovadora técnica ReLEx SMILE. Estas técnicas se basan en
extraer tejido corneal con láser para modificar la curvatura de la cornea y
compensar así el defecto refractivo.
Pero no todo el que se quiere operar con estas
técnicas tiene las características
oculares necesarias. Será el caso de pacientes
con miopía, hipermetropía y/o astigmatismos elevados, y córneas no aptas para la técnica láser, bien por espesor, curvatura y/o sequedad ocular.
Desde el año 2005 existe la
posibilidad de compensar la graduación implantando una lente fáquica (ICL), es
decir, sin extraer el cristalino como ocurre en la cirugía de cataratas.
Las lentes intraoculares ICL se implantan en lo
que llamamos cámara posterior del ojo, entre el iris y el cristalino, por detrás
de la pupila. En principio se quedan puestas
indefinidamente a no ser que se formen
cataratas. En ese momento se sustituiría la ICL y el cristalino por otro tipo de
lente intraocular afáquica o pseudofáquica.
El implante de lente intraocular ICL es una cirugía relativamente sencilla para un
cirujano de polo anterior. No requiere hospitalización y se hace con anestesia
tópica.
Antes era necesario realizar unas iridotomías previamente a la cirugía, para asegurar que no
hubiera una subida de la presión
intraocular, pero en la actualidad, con la
nueva lente Visian ICL ya no es necesario, puesto que lleva una válvula o orificio central que permite el paso de humor acuoso a la cámara anterior del ojo.
Antes de implantar la lente será necesario realizar algunas pruebas específicas para poder calcularla, como topografía
corneal, biometría, medida de la cámara anterior, biomicroscopía ultrasónica y recuento
endotelial para valorar el estado de la cornea.
Imagen tomográfica tomada con Visante-OCT donde se aprecia perfectamente la distancia o Vault a la que se encuentra la lente ICL de la cara anterior del cristalino.
HABLAMOS SOBRE LA LENTE INTRAOCULAR FÁQUICA- VISIAN ICL
La lente intraocular fáquica ICL se desarrolla por primera vezen el año 1992, en el InstitutoFyodorov (Rusia), desde entonces VisianICLha experimentadoun amplio desarrolloy rigurosos ensayosclínicos, siendo aprobada y estando disponiblepara su usoen todo el mundoy en los EE.UU.desde el año 2005.
A diferencia dela cirugía refractivacorneal, como LASIK, PRK y/o ReLEx SMILE, la VisianICLno modifica laestructura del ojo, ni elimina tejido corneal, por lo que se puede considerar como una cirugía reversible. En lugar de ello, la lentese insertaen el interiordel ojo yfunciona con el sistemaópticonatural del ojo(córnea y el cristalino) para mejorarsu rendimiento.
La cirugía implanto refractiva de ICLrequieretan solo de una pequeña abertura o incisión y el procedimiento quirúrgico es muycorto, conuna mejoracasi inmediatade la agudeza visual. Aunque VisianICLestá destinada a seruna solución permanentepara la corrección de las ametropías,laslentesse pueden quitar siempre que sea necesario.Este beneficiohace deVisian ICLuna alternativaatractiva a la cirugía refractiva basada enla córnea.
Sección óptica con lámpara de hendidura donde se ve la lente epicapsular ICL, en este caso de hipermetropía.
La rápida recuperaciónvisual y reversibilidad del procedimiento son dos las muchas razones por las quelos cirujanosoptan poresta LIOfáquicapara la corrección dela visión.VisianICLproporciona una excelentecalidad de visión y es la elecciónideal para los pacientes con graduaciones altas y córneas delgadas a los que se les contraindica la cirugía con láser.
El Instituto de Oftalmología Avanzada viene realizando esta técnica desde el año 2006, y cuenta con un elevado número de cirugías con éxito hasta la fecha.
Os dejamos con un vídeo de una cirugía refractiva en paciente miope con lente fáquica de cámara posterior, tipo ICL. Cirugía realizada por el Dr. Poyales en el Instituto de Oftalmología Avanzada de Madrid:
Actualmente son varias las técnicas que existen para para corregir los defectos de refracción mediante tecnología láser. Se denomina cirugía refractiva corneal, y cada vez son más las personas que se someten a estos tratamientos para reducir o eliminar su dependencia de las gafas o lentes de contacto.
Debido a que con el tiempo la cirugía refractiva se ha ido actualizando, apareciendo técnicas nuevas y/o mejorándose las que ya existían, vamos a hacer un repaso y aclarar qué diferencias existen entre las principales técnicas de cirugía refractiva: PRK, LASIK, FEMTO-LASIK, Relex FLEX y Relex SMILE.
PRK
La queratectomía fotorefractiva o PRK, como se conoce por sus siglas en inglés (Photo-Refractive Keratectomy), fue el primer procedimiento refractivo en utilizar tecnología láser excímer, en el año 1987.
El láser excimer puede eliminar con precisión microscópica el tejido corneal hasta una profundidad exacta con una mínima alteración del tejido de alrededor. La PRK puede corregir miopía hasta 6 D de miopía, 3 D de astigmatismo y una hipermetropía baja. Esta limitación en cuanto a la refracción se produce porque una ablación mayor podría provocar una haze o leucoma.
La técnica consiste en eliminar primero la capa de epitelio corneal, para después aplicar el láser que ablacionará la membrana de Browman y parte del estroma anterior. El procedimiento dura entre 30 y 60 segundos. La córnea suele cicatrizar en 48-72 horas, por lo que se deja la córnea "vendada" con una lente de contacto terapéutica, que se retira a las dos semanas de la cirugía.
Ventajas: Su historial de buenos resultados, y que es una buena opción de tratamiento para aquellos pacientes con poco espesor corneal que no se pueden operar con otras técnicas refractivas.
Inconvenientes: Tiempo de recuperación más largo, incomodidad tras el procedimiento, riesgo mayor de infección, visión borrosa durante la recuperación y "halos" que pueden producir deslumbramiento nocturno. El tiempo de recuperación puede alargarse hasta el mes.
LASIK
La queratomileusis in situ con láser o LASIK (Laser Assisted in-Situ Keratomileusis) se presentó en el año 1991 consiguiendo perfeccionar el procedimiento anterior PRK y logrando ser hasta la fecha la técnica refractiva más utilizada. Es más versátil que la PRK y puede corregir aproximadamente una hipermetropía de hasta 4 D, un astigmatismo de hasta 5 D y una miopía de hasta 10 D, dependiendo del espesor corneal. Este procedimiento implica el corte de un "colgajo" en la parte profunda de la córnea, en la capa de estroma por debajo de la Membrana de Bowman, posteriormente el lecho del colgajo se trata con láser excímer ablacionando tejido corneal como en la PRK. El colgajo o flap (como se conoce en oftalmología) se vuelve a colocar en su sitio hidratando mucho la córnea para que selle. Dependiendo con qué técnica se realice el corte del flap, tenemos el LASIK con microqueratomo "con cuchilla", o el FEMTO-LASIK "sin cuchilla".
LASIK con microqueratomo: Se realiza el corte del flap en córnea utilizando un bisturí metálico realizando los siguientes pasos:
Se aplica un anillo de succión al globo ocular para mantener el ojo completamente fijado.
El anillo se centra sobre la córnea y proporciona un camino de guía en el que se inserta el microqueratomo automatizado.
El queratomo avanza mecánicamente sobre la córnea para crear el flap.
Se libera la succión y comienza el tratamiento con el láser.
FEMTO-LASIK:
Presentada en el
año 2004, la queratomileusis sub-Bowman o SBK, ha sido hasta la llegada
del Relex SMILE la técnica más revolucionaria en cirugía refractiva.
Esto se debe a que en vez de utilizar un bisturí metálico o microqueratomo
para cortar el flap corneal, esta técnica utiliza un láser de
femtosegundo, capaz de separar tejido de forma extremadamente precisa,
como lo vemos en el siguiente vídeo:
RESULTADOS DE LASIK CON MICROQUERATOMO
Y FEMTO-LASIK
Los
resultados de ambas técnicas de LASIK han sido muy buenos hasta la
fecha, debido a que los tiempos de recuperación son más cortos que en la PRK,
y los pacientes sufren menos molestias postoperatorias. Los mayores
inconvenientes que presenta el LASIK con microqueratomo son los
relacionados con el flap o colgajo, como pueden ser:
Intraoperatorias: Flaps muy
delgados, irregulares y/o imcompletos, o amputación del mismo.
Postoperatorias: Desarrollo de
ectasia (protuberancia de la córnea), arrugas o descolocación del flap,
crecimiento epitelial bajo el flap, queratitis lamelar difusa, y un riesgo
superior de desarrollar ojo seco si lo comparamos con la PRK.
En el caso de la técnica FEMTO-LASIK muchas de las posibles
complicaciones postoperatorias de la técnica LASIK con microqueratomo, prácticamente
no se dan o se dan con menor frecuencia.
No existen
las complicaciones intraoperatorias del LASIK con microqueratomo, puesto
que el láser de femtosegundo es mucho más seguro y preciso, y permite mantener
la integridad de estructura corneal.
Ventajas: Al crearse el flap corneal
delgado justo debajo de la membrana de Bowman, está demostrado que se
conserva mejor la biomecánica corneal, preservándose la estabilidad de la
córnea a largo plazo. Además se produce el corte de menos nervios y fibras
que permite una recuperación postoperatoria más corta, menos molestias y
un riesgo menor de sufrir ojo seco.
ReLEx
FLEX
Su nombre ReLEX se debe al acrónimo de "Refractive Lenticule
Extraction" y FLEx "femtosecond lenticule
extraction", es un nuevo procedimiento de cirugía refractiva hecho íntegramente
con láser diseñado para la corrección de la miopía.
Como ya hemos dicho anteriormente, el láser de
femtosegundo es capaz de hacer "tallados" extremadamente suaves y
precisos dentro de la córnea a profundidades controladas por ordenador sin afectar
a la superficie corneal.
Esta nueva técnica desarrollada por el laboratorio Carl Zeiss se viene realizando desde el
año 2010 y ofrece ventajas sobre las técnicas realizadas con láser excímer como
LASIK y PRK.
El procedimiento FLEx es el siguiente:
El láser femtosegundo separa un
pequeño segmento en forma de lente de tejido (lentículo) en el centro de
la córnea
Se hace flap o colgajo en la
córnea anterior con el láser similar al creado en el LASIK
Una variación de Flex es otro procedimiento denominado SMILE"SMall Incision Lenticule Extraction", donde en
lugar de crear el colgajo se talla un lentículo con el láser de femtosegundo en
el interior de la córnea, a continuación el mismo láser realiza una
micro-incisión de 4mm que tiene forma de sonrisa (por esto y por sus siglas que
a la técnica se le llame "smile"). Por esta pequeña incisión
se extrae ese lentículo, previamente programado para que el error refractivo
quede totalmente compensado.
El rango dióptrico que está indicado corregir con esta novedosa técnica va de
entre -0.50D hasta -10.00D de miopía, y de 0.00 hasta 5.00D de astigmatismo;
siendo el máximo -10.00D en total sumando esfera y cilindro.
Esta es una técnica muy recomendada para la corrección de miopía y astigmatismo
porque es mínimamente invasiva para la córnea. Se realiza toda en un sólo paso,
pasando por un sólo láser y no se siente dolor. Tampoco se tiene que someter a
la fotoablación del láser excímer y posterior reposicionamiento del colgajo o
Flap.
El Instituto de Oftalmología Avanzada cuenta
con esta tecnología y formación necesarias para ofrecerles la técnica ReLEx
Smile como opción segura y rápida para corregir su miopía y/o
astigmatismo.
La
recuperación post-operatoria es prácticamente inmediata, y no se tiene que
guardar reposo de realizar esfuerzos físicos o deportivos tras la cirugía
como en la técnica Lasik, ya que al no tener ningún colgajo, el tejido
corneal no tiene que esperar tiempo para cicatrizar.
No
existe la posibilidad de crearse pliegues ni estrías superficiales al no
haber flap.
Salvaguarda
y conserva mejor la biomecánica corneal al realizar la disección en capas
más profundas que aportan menos rígidez.
Puede ser más preciso que el LASIK
a la corrección de cantidades relativamente altas de miopía.
Induce un menor número de
aberraciones de alto orden que LASIK o PRK, la visión más definida, y
especialmente por la noche.
No potencia la sequedad ocular
postoperatoria como en otras técnicas, ya que se realiza en capas más
profundas que
el FemtoLasiko Lasik, no se alteran los nervios
corneales.
Podemos decir, que, a día de
hoy, la técnica SMILE ha conseguido reunir las ventajas que aporta el hacer un
tratamiento sin flap, en un tiempo de recuperación extremadamente rápido,
permitiendo hacer cualquier tipo de actividad al día siguiente de la cirugía,
incluyendo deportes de riesgo.
