lunes, 9 de junio de 2014

TÉCNICAS DE CIRUGÍA REFRACTIVA CORNEAL. COMPARATIVA

Actualmente son varias las técnicas que existen para para corregir los defectos de refracción mediante tecnología láser. Se denomina cirugía refractiva corneal, y cada vez son más las personas que se someten a estos tratamientos para reducir o eliminar su dependencia de las gafas o lentes de contacto.

Debido a que con el tiempo la cirugía refractiva se ha ido actualizando, apareciendo técnicas nuevas y/o mejorándose las que ya existían, vamos a hacer un repaso y aclarar qué diferencias existen entre las principales técnicas de cirugía refractiva: PRK, LASIK, FEMTO-LASIK, Relex FLEX y Relex SMILE.

  • PRK 
La queratectomía fotorefractiva o PRK, como se conoce por sus siglas en inglés (Photo-Refractive Keratectomy), fue el primer procedimiento refractivo en utilizar tecnología láser excímer, en el año 1987. 
El láser excimer puede eliminar con precisión microscópica el tejido corneal hasta una profundidad exacta con una mínima alteración del tejido de alrededor. La PRK puede corregir miopía hasta 6 D de miopía, 3 D de astigmatismo y una hipermetropía baja. Esta limitación en cuanto a la refracción se produce porque una ablación mayor podría provocar una haze o leucoma.

La técnica consiste en eliminar primero la capa de epitelio corneal, para después aplicar el láser que ablacionará la membrana de Browman y parte del estroma anterior. El procedimiento dura entre 30 y 60 segundos.  La córnea suele cicatrizar en 48-72 horas, por lo que se deja la córnea "vendada" con una lente de contacto terapéutica, que se retira a las dos semanas de la cirugía.
    • Ventajas:  Su historial de buenos resultados, y que es una buena opción de tratamiento para aquellos pacientes con poco espesor corneal que no se pueden operar con otras técnicas refractivas.


    • Inconvenientes: Tiempo de recuperación más largo, incomodidad tras el procedimiento, riesgo mayor de infección, visión borrosa durante la recuperación y "halos" que pueden producir deslumbramiento nocturno. El tiempo de recuperación puede alargarse hasta el mes.
 

  • LASIK


La queratomileusis in situ con láser o LASIK (Laser Assisted in-Situ Keratomileusis) se presentó en el año 1991 consiguiendo perfeccionar el procedimiento anterior PRK y logrando ser hasta la fecha la técnica refractiva más utilizada. Es más versátil que la PRK y puede corregir aproximadamente una hipermetropía de hasta 4 D, un astigmatismo de hasta 5 D y una miopía de hasta 10 D, dependiendo del espesor corneal. 

Este procedimiento implica el corte de un "colgajo" en la parte profunda de la córnea, en la capa de estroma por debajo de la Membrana de Bowman, posteriormente el lecho del colgajo se trata con láser excímer ablacionando tejido corneal como en la PRK. El colgajo o flap (como se conoce en oftalmología) se vuelve a colocar en su sitio hidratando mucho la córnea para que selle. 

Dependiendo con qué técnica se realice el corte del flap, tenemos el LASIK con microqueratomo "con cuchilla", o el FEMTO-LASIK "sin cuchilla". 


  •  LASIK con microqueratomo: Se realiza el corte del flap en córnea utilizando un bisturí metálico realizando los siguientes pasos:
    1. Se aplica un anillo de succión al globo ocular para mantener el ojo completamente fijado. 
    2. El anillo se centra sobre la córnea y proporciona un camino de guía en el que se inserta el microqueratomo automatizado.
    3. El queratomo avanza mecánicamente sobre la córnea para crear el flap.
    4. Se libera la succión y comienza el tratamiento con el láser.  

  • FEMTO-LASIK:  Presentada en el año 2004, la queratomileusis sub-Bowman o SBK, ha sido hasta la llegada del Relex SMILE la técnica más revolucionaria en cirugía refractiva. Esto se debe a que en vez de utilizar un bisturí metálico o microqueratomo para cortar el flap corneal, esta técnica utiliza un láser de femtosegundo, capaz de separar tejido de forma extremadamente precisa, como lo vemos en el siguiente vídeo: 

 

RESULTADOS DE LASIK CON MICROQUERATOMO Y FEMTO-LASIK

Los resultados de ambas técnicas de LASIK han sido muy buenos hasta la fecha, debido a que los tiempos de recuperación son más cortos que en la PRK, y los pacientes sufren menos molestias postoperatorias. Los mayores inconvenientes que presenta el LASIK con microqueratomo son los relacionados con el flap o colgajo, como pueden ser: 
  • Intraoperatorias: Flaps muy delgados, irregulares y/o imcompletos, o amputación del mismo.
  • Postoperatorias: Desarrollo de ectasia (protuberancia de la córnea), arrugas o descolocación del flap, crecimiento epitelial bajo el flap, queratitis lamelar difusa, y un riesgo superior de desarrollar ojo seco si lo comparamos con la PRK.
En el caso de la técnica FEMTO-LASIK muchas de las posibles complicaciones postoperatorias de la técnica LASIK con microqueratomo, prácticamente no se dan o se dan con menor frecuencia.  No existen las complicaciones intraoperatorias del LASIK con microqueratomo, puesto que el láser de femtosegundo es mucho más seguro y preciso, y permite mantener la integridad de estructura corneal.

  • Ventajas: Al crearse el flap corneal delgado justo debajo de la membrana de Bowman, está demostrado que se conserva mejor la biomecánica corneal, preservándose la estabilidad de la córnea a largo plazo. Además se produce el corte de menos nervios y fibras que permite una recuperación postoperatoria más corta, menos molestias y un riesgo menor  de sufrir ojo seco. 

  • ReLEx FLEX
Su nombre ReLEX se debe al acrónimo de "Refractive Lenticule Extraction" y FLEx  "femtosecond lenticule extraction", es un nuevo procedimiento de cirugía refractiva hecho íntegramente con láser diseñado para la corrección de la miopía.

Como ya hemos dicho anteriormente, el láser de femtosegundo es capaz de hacer "tallados" extremadamente suaves y precisos dentro de la córnea a profundidades controladas por ordenador sin afectar a la superficie corneal. 
Esta nueva técnica desarrollada por el laboratorio Carl Zeiss se viene realizando desde el año 2010 y ofrece ventajas sobre las técnicas realizadas con láser excímer como LASIK y PRK.


El procedimiento FLEx es el siguiente: 
  1. El láser femtosegundo separa un pequeño segmento en forma de lente de tejido (lentículo) en el centro de la córnea
  2. Se hace flap o colgajo en la córnea anterior con el láser similar al creado en el LASIK
  3. Se levanta el colgajo y se extrae el lentículo
  4. Se vuelve a colocar el colgajo, como en el LASIK


Una variación de Flex es otro procedimiento denominado SMILE "SMall Incision Lenticule Extraction", donde en lugar de crear el colgajo se talla un lentículo con el láser de femtosegundo en el interior de la córnea, a continuación el mismo láser realiza una micro-incisión de 4mm que tiene forma de sonrisa (por esto y por sus siglas que a la técnica se le llame "smile"). Por esta pequeña incisión se extrae ese lentículo, previamente programado para que el error refractivo quede totalmente compensado.

El rango dióptrico que está indicado corregir con esta novedosa técnica va de entre -0.50D hasta -10.00D de miopía, y de 0.00 hasta 5.00D de astigmatismo; siendo el máximo -10.00D en total sumando esfera y cilindro.

Esta es una técnica muy recomendada para la corrección de miopía y astigmatismo porque es mínimamente invasiva para la córnea. Se realiza toda en un sólo paso, pasando por un sólo láser y no se siente dolor. Tampoco se tiene que someter a la fotoablación del láser excímer y posterior reposicionamiento del colgajo o Flap.

El Instituto de Oftalmología Avanzada cuenta con esta tecnología y formación necesarias para ofrecerles la técnica ReLEx Smile como opción segura y rápida para corregir su miopía y/o astigmatismo. 

El procedimiento SMILE es el siguiente:
  1. La plataforma VisuMax crea un lentículo refractivo y una micro-incisión de menos de 4mm que deja a la córnea prácticamente intacta.
  2. El lentículo es sacado a través de la micro-incisión.  La interrupción de la biomecánica corneal es mínima, porque no se corta ningún flap. 
  3. La extracción del lentículo modifica la morfología corneal, creando la corrección dióptrica programada.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA REFRACTIVA ReLEx SMILE
  • La recuperación post-operatoria es prácticamente inmediata, y no se tiene que guardar reposo de realizar esfuerzos físicos o deportivos tras la cirugía como en la técnica Lasik, ya que al no tener ningún colgajo, el tejido corneal no tiene que esperar tiempo para cicatrizar.
  • No existe la posibilidad de crearse pliegues ni estrías superficiales al no haber flap.
  • Salvaguarda y conserva mejor la biomecánica corneal al realizar la disección en capas más profundas que aportan menos rígidez.
  • Puede ser más preciso que el LASIK a la corrección de cantidades relativamente altas de miopía.
  • Induce  un menor número de aberraciones de alto orden que LASIK o PRK, la visión más definida, y especialmente por la noche.
  • No potencia la sequedad ocular postoperatoria como en otras técnicas, ya que se realiza en capas más profundas que el FemtoLasik o Lasik, no se alteran los nervios corneales. 

    Podemos decir, que, a día de hoy, la técnica SMILE ha conseguido reunir las ventajas que aporta el hacer un tratamiento sin flap, en un tiempo de recuperación extremadamente rápido, permitiendo hacer cualquier tipo de actividad al día siguiente de la cirugía, incluyendo deportes de riesgo.

Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada (IOA)
Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica.

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