jueves, 30 de junio de 2016

LA CÓRNEA



La córnea es una estructura transparente con forma de cúpula situada en el segmento anterior del globo ocular. Forma parte de la envoltura fibrosa que protege el contenido del ojo y es su lente más importante. Dado que el limbo es más amplio en la zona superior e inferior, desde el exterior su contorno es elíptico, ya que el diámetro vertical aparente es alrededor de 1 mm. menor que el horizontal, que mide entre 11 y 12 mm. Desde el interior su contorno es circular, con un diámetro similar al horizontal exterior.
La unión con la esclera se denomina limbo esclerocorneal, y tiene unos límites poco definidos ya que la transición entre el tejido transparente corneal y opaco escleral es progresiva.
La principal función de la córnea es refractiva. Su dioptrio anterior tiene una potencia convergente de unas 48 dioptrías, debido a que su radio de curvatura tiene 7,8 mm. de promedio. El dioptrio posterior es divergente y tiene alrededor de -6 dioptrías ya que aunque su radio es de unos 6,5 mm., la diferencia entre los índices de refracción de la córnea y humor acuoso es mucho menor que entre aire y córnea, como ocurre en la cara anterior. Por lo tanto, la potencia corneal total es de unas 42 dioptrías, lo que supone alrededor de las 3/4 partes de la potencia refractiva total del ojo (unas 60 dioptrías).
La diferencia de curvatura entre la cara anterior y posterior es el origen de la diferencia de grosor entre el centro y la periferia de la córnea: en el centro el espesor medio es de 520 micras, mientras que en la periferia puede sobrepasar las 650 micras.
Para que la función corneal se desempeñe adecuadamente es necesario que esté recubierta de una película uniforme de lágrima. Ésta consta, desde la superficie, de tres capas:
·       Capa lipídica: producida por las glándulas de Meibomio, es muy fina, de alrededor de 0,5 micras. Evita que la lágrima se evapore y ayuda a que se mantenga sobre la córnea.
·       Capa acuosa: cuantitativamente la más importante, de 6,5 micras, proviene de las glándulas lagrimales principal y accesorias y está formada fundamentalmente por agua y electrolitos, a los que se suman algunas proteínas como enzimas e inmunoglobulinas.
·       Capa mucinosa: secretada por las células caliciformes de la conjuntiva, tiene un espesor de 0,2 a 0,5 micras, y transforma la superficie corneal hidrófoba en hidrofílica para que la lágrima pueda adherirse. También contribuye a la lubricación y a atrapar los cuerpos extraños que puedan encontrarse en la superficie.

Estructura microscópica
A nivel microscópico, la córnea consta de 5 capas, que desde el exterior al interior son: epitelio, capa de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

Imagen obtenida de Bloom y Fawcett, “Tratado de Histología”

Epitelio:
El epitelio corneal es de tipo pavimentoso estratificado no queratinizado, y consta de unas 5 ó 6 capas celulares. Su grosor central es de 50 micras. Las dos primeras capas están formadas por células planas hexagonales firmemente unidas formando una barrera frente al exterior y presentan numerosas microvellosidades en su superficie para facilitar la adherencia de la lágrima. Más en profundidad hay 2 ó 3 capas de células poligonales unidas por desmosomas e interdigitaciones. Estas células tienen un aspecto más plano cuanto más superficiales se encuentran. Finalmente hay una única capa de células basales cilíndricas mitóticamente activas de las que derivan todas las demás capas celulares al desplazarse hacia la superficie. A su vez estás células provienen de las células madre limbares. Bajo la capa de células basales existe una lámina o membrana basal, que ellas mismas sintetizan, y que junto con los hemidesmosomas y fibras de anclaje, que se extienden hasta el estroma superficial formando placas de anclaje, facilitan la firme adherencia epitelial al sustrato subyacente.
El epitelio corneal tiene una gran capacidad regeneradora. Los defectos epitelio les se reparan rápidamente, en primer lugar por desplazamiento activo de las células adyacentes, y posteriormente por multiplicación celular.
Además, posee múltiples terminaciones nerviosas procedentes de la rama oftálmica del nervio trigémino a través de los nervios ciliares largos y cortos, que lo convierten en uno de los tejidos más inervados del organismo, probablemente debido a la delicadeza de la estructura que deben proteger y para mantener el arco reflejo de producción lagrimal, detectando las zonas que quedan desprovistas de lágrima. Desde los nervios ciliares salen ramas que penetran en la córnea, perdiendo la mielina y formando un plexo bajo la capa de Bowman desde el que salen ramas que la atraviesan y se sitúan entre las células epiteliales como terminaciones libres. También existe inervación vegetativa procedente del ganglio simpático cervical superior que acompaña a las terminaciones sensitivas. Su función no es bien conocida pero parece que participa en el trofismo celular.
 

Mecanismo de anclaje del epitelio corneal. Tomado de Grayson, “Enfermedades de la córnea”
Capa de Bowman:
Situada bajo la membrana basal epitelial, es una capa de unas 8-10 micras de espesor, acelular, formada por fibras de colágeno dispuestas al azar, íntimamente unidas al estroma corneal. No es realmente una membrana, sino la capa más superficial y más resistente del estroma, que además ofrece una barrera frente a agentes externos. Tras una lesión, no se regenera totalmente.
Estroma:
Constituye el 90% de la córnea. Es un tejido conjuntivo denso que contiene un 78% de agua y su estructura está formada por fibras de colágeno ordenadas y dispuestas en 200 a 300 láminas paralelas a la superficie. La dirección de las fibras varía de unas capas a otras, cruzándose en diferentes ángulos. Algunas fibras pasan a otras láminas, manteniendo compacto el estroma. La sustancia fundamental contiene glucosaminglicanos, que parecen ser responsables de mantener la posición regular de las fibras de colágeno, lo que en definitiva permite mantener la transparencia, ya que esa regularidad permite que las ondas de luz dispersas se neutralicen por interferencia destructiva. Mientras que la separación entre fibras sea regular y menor que una longitud de onda de la luz, la córnea permanecerá transparente. En el edema corneal las fibras se separan al aumentar el contenido de agua del estroma, y se pierde la transparencia en mayor o menor medida.
El estroma también contiene una pequeña proporción de células llamadas queratocitos, que sintetizan colágeno como parte de su función de mantenimiento. Cuando existe una lesión, se transforman en fibroblastos, que son los responsables de la cicatrización, si bien el colágeno producido no está ordenado al carecer de las referencias del estroma sano, y en estas áreas la transparencia será menor. Además, a las zonas lesionadas acuden desde el limbo multitud de polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos que intervienen en el proceso inflamatorio.
Membrana de Descemet:
Es la lámina basal del endotelio, producida por éste. Tiene unas 5-10 micras de espesor, aunque puede aumentar con la edad. La adherencia al estroma no es firme y puede separarse de él con facilidad. Se regenera rápidamente tras las lesiones.
Endotelio:
Formado por una monocapa de células planas hexagonales firmemente unidas, aparentemente sin capacidad regenerativa después del nacimiento. Algunas de ellas presentan un cilio central cuya función es desconocida. Existen una 3.500-4.000 células/mm2 al nacer, que disminuyen hasta las 2.500-3.000 células/mm2 del adulto, con un total de alrededor de 400.000 células en toda la córnea. Son responsables de evitar la sobrehidratación corneal, que de otro modo ocurriría debido a la alta hidrofilia de la sustancia fundamental del estroma y en menor medida al efecto de la presión intraocular, lo que ocasionaría pérdida de transparencia al cambiar la distancia entre las fibras de colágeno, como se explicó anteriormente. Esto lo consiguen a través del transporte iónico activo al que acompaña el agua de forma pasiva, mediante la llamada bomba endotelial.
  
En el caso de una lesión con pérdida de células, las células adyacentes aumentan de tamaño y se unen tapando el defecto. A pesar de ello, son capaces de mantener su función incluso con densidades celulares de 400-600 células/mm2.

Aunque hay otros factores que contribuyen a mantener parcialmente deshidratado el estroma, como la evaporación de agua desde la superficie corneal, la integridad de la barrera epitelial y endotelial, o el transporte iónico epitelial, del que también existen evidencias aunque su papel sea poco relevante, la función de la bomba endotelial es fundamental para conseguir este propósito y mantener la transparencia, y por tanto, la función corneal.

Células endoteliales, vemos su morfología plana hexagonal y regular. Imagen tomada con Microscopía especular de no-contacto (Topcon SP-2000P Non-contact Specular Microscope, Paramus, NJ, Medical Systems, Inc.).





Responsable de la Unidad de Diagnóstico.

jueves, 2 de junio de 2016

RIESGOS DE LA COMPRA DE LENTES DE CONTACTO POR INTERNET: MOLDEAMIENTO CORNEAL. A PROPÓSITO DE UN CASO.


La accesibilidad y facilidad para realizar compras de todo tipo por internet ha supuesto una ventaja enorme para la sociedad, puesto que tenemos al alcance de la mano productos que hace unos años hubiera sido complicado conseguir y además con la ventaja de que nos lo traen hasta la puerta de nuestro domicilio.
Pero hay determinados casos en los que la facilidad de obtención de artículos por internet puede llegar a convertirse en un inconveniente: medicamentos, ciertos cosméticos, productos de óptica….  Hemos visto ya varias noticias de compra de medicamentos vía internet los cuáles no sólo no producían el efecto médico esperado sino que algunos incluso ocasionaban efectos nocivos para la salud: falsas viagras, medicamentos para adelgazar, anticaída del cabello…..
En los productos de óptica ocurre lo mismo: gafas de sol con lentes de baja calidad que pueden  dañar nuestros ojos, gafas graduadas sin comprobar previamente si se ajustan a nuestros parámetros faciales, centrado, distancia lente-ojo….  Y peor aún en el caso de adquisición de lentes de contacto por internet. Toda adaptación de lentes de contacto debe realizarse en un establecimiento de óptica, bajo la supervisión de un optometrista: se le comprobará la graduación correcta para obtener la visión óptima de cada ojo, revisará el estado de su ojo, la función lagrimal y realizará mediciones de curvatura y diámetro corneales, parámetros necesarios para elegir la primera lente de contacto a probar.
El paciente tendrá que acudir en varias sesiones a la óptica, aumentando progresivamente el horario de porte de las lentes, para que el optometrista vaya revisando la visión que alcanza con ellas, el movimiento y centrado de las mismas dentro del ojo y observar que no produzcan ningún efecto indeseado (enrojecimiento, sequedad, inflamación….). En estas revisiones también el optometrista enseñará al paciente cómo tiene que poner y quitarse las lentes de contacto, los protocolos de higiene que debe realizar y la desinfección de las lentes si es el caso. Si ocurre algún efecto adverso durante la adaptación, se procede a cambiar de tipo de lente de contacto, material, casa comercial…. hasta que se encuentra la lente idónea. Llegados a este punto, el optometrista pide las lentes definitivas y aquí finalizaría la adaptación, quedando pendiente posteriores revisiones tras varios meses usándolas para ver si no hay variaciones de visión, porte de las lentes y ver el estado de las mismas.
Si nos saltamos alguno de estos pasos (o todos) adquiriendo las lentes de contacto directamente por internet, probablemente la adaptación no será correcta y nos podremos encontraremos con alguno de estos problemas: deficiente agudeza visual, movimiento o centrado de la lente incorrectos, moldeamiento corneal (warpage) o incluso queratitis…
Como ejemplo exponemos un caso que ocurrió en nuestra clínica:
-        Paciente de 40 años, usuaria de lentes de contacto blandas tóricas de reemplazo mensual (LC), las cuales compra por internet y además suele alargar su sustitución hasta los dos meses en alguna ocasión. Acude a nuestra consulta porque últimamente nota pérdida de visión, principalmente cuando usa el ordenador, móvil… y lleva solamente 24h de descanso sin las LC. Examinando con lámpara de hendidura, observamos que tiene una cierta queratitis en zona inferior corneal y pannus (vascularización corneal en la región periférica). Procedemos a graduarle y hacerle una topografía y el resultado es el siguiente:
 

ESFERA LEJOS
CILINDRO
EJE
AGUDEZA VISUAL
OJO DERECHO
-18.75
-2.00
35º
0.5--
OJO IZQUIERDO
-17.00
-1.50
115º
0.4-



 
En las topografías observamos una incurvación inferior en ambos ojos, compatible con queratocono y/o moldeamiento corneal por las lentes de contacto. Hablamos con el paciente y le recomendamos dejar de usar las LCs, que no se frote los ojos y que volveremos a comprobarle la graduación y topografía en 15 días.
En esa siguiente visita, comprobamos que la graduación es inferior a la del primer día y también las córneas tienen menor incurvación en la zona inferior, lo que nos indica que tiene una deformación corneal temporal (warpage) originada por una adaptación incorrecta de las LCs. Volvemos a citar al paciente con más tiempo de descanso de LCs y, tras dos meses sin ponérselas, la queratisis ha remitido y los resultados de graduación y topografía son los siguientes:
 

ESFERA LEJOS
CILINDRO
EJE
AGUDEZA VISUAL
OJO DERECHO
-16.00
-1.00
40º
0.8++
OJO IZQUIERDO
-16.50
-0.75
135º
0.8++







Observamos que ha disminuido la incurvación corneal de ambos ojos y debido a ello, la graduación también es menor y su agudeza visual ha mejorado en ambos ojos. A continuación mostramos los mapas topográficos que ofrecen la curvatura corneal diferencial entre la revisión inicial y esta última:



Como hemos visto en este caso, no tener adaptadas correctamente las LCs le supuso a este paciente presentar queratitis en ambos ojos, pannus corneal y una graduación incorrecta, por lo que presentaba una visión inferior a la que realmente tenía. Éste es un ejemplo de la importancia de realizar la compra de productos de óptica en los propios establecimientos, bajo la supervisión del optometrista, y no a través de internet.

Escrito por Innova Ocular IOA Madrid

David Medel Del Castillo.
Responsable Dpto. Optometría Clínica.

martes, 17 de mayo de 2016

BLOQUE III "COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO" MONOGRAFÍA SECOIR 2016

A falta de tres días para que tenga lugar la lectura y presentación oficial de la Monografía de este año "Complicaciones en la Cirugía del Cristalino" en la 31ª edición del congreso nacional de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR), en Murcia, el próximo viernes 20 de Mayo; os hablamos del tercer y último bloque de la misma, dedicado a las "Complicaciones postoperatorias secundarias a la cirugía de cataratas".




La coordinación de la Monografía SECOIR 2016 ha sido a cargo del Dr. Francisco Poyales Galán, director médico de nuestra clínica Innova Ocular IOA Madrid y miembro de la Junta Directiva de la SECOIR. La editorial encargada de su publicación ha sido como en otros años Elsevier, líder en la publicación de libros y revistas de medicina y ciencias de la salud.
Dr. Francisco Poyales Galán, director médico de Innova Ocular IOA Madrid y miembro de la Junta Directiva de la SECOIR

Como ya os hemos hablamos en entradas anteriores, la estructura de esta monografía se ha dividido en tres grandes bloques con el fin de separar la complicaciones en la cirugía del cristalino en función del momento en que pueden aparecer. En total, consta de 53 capítulos, escritos por más de 50 autores y coautores expertos en cada materia. Además el libro lleva incorporado el acceso a casi 100 vídeos que nos muestran el manejo de esas situaciones complejas.

BLOQUE III "COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS SECUNDARIAS A LA CIRUGÍA DE CATARATAS"

El bloque que cierra esta monografía se titula "Complicaciones postoperatorias secundarias a la cirugía" y con él se completan los 53 capítulos que conforman este libro. Una vez termina la intervención, durante el postoperatorio se pueden seguir produciendo complicaciones que provoquen alteraciones importantes en el paciente. Complicaciones, además,  que pueden surgir tras una cirugía compleja o incluso tras intervenciones sin ningún tipo de incidencias pero que alteran el postoperatorio ya sea inmediato o el que se sitúa a medio-largo plazo. Situaciones como las alteraciones en la superficie corneal, el edema corneal persistente, la hipertensión ocular secundaria a la intervención o el síndrome de misdirection se tratan una a una,  mostrando opciones para su control.
Entrevista Elsevier: ¿Una vez realizada la intervención, cuáles son las complicaciones postoperatorias más habituales?

Del capítulo 40 al 45 se  muestran situaciones que pueden surgir no en el postoperatorio más inmediato pero sí días o meses después de la intervención como el malposicionamiento de la LIO o incluso su luxación, el síndrome de bloque capsular o las opacificaciones tanto de la cápsula anterior y/o posterior como de la propia LIO. Los capítulos 46 y 47 se dedican a complicaciones que pueden surgir relacionadas con la estructura vítreo-retina. Los dos capítulos siguientes están dedicados a dos complicaciones que muchas veces requiere hacer un diagnóstico diferencial entre ellas. El capítulo 48 se dedica al TASS, el síndrome tóxico del segmento anterior, mientras que el capítulo 49 está destinado a mostrar las complicaciones relacionadas con la endoftalmitis.
Los capítulos 50 y 51 están dedicados a problemas de visión tras la intervención, como puede ser la diplopia o la sorpresa refractiva, mientras que el capítulo 52 muestra las implicaciones oculoplásticas que pueden surgir. 
Como cierre de esta monografía, el capítulo 53, escrito por un psicólogo y especialista en Coaching, tiene como objetivo mostrarnos las pautas que debemos seguir en el manejo del paciente que no está satisfecho con el resultado  tras su intervención.
 
 "Mi deseo es que este libro nos ayude a afrontar algunas de esas dificultades que se nos plantean en nuestra práctica diaria, y nos va convirtiendo en mejores médicos para nuestros pacientes."  Dr. Francisco Poyales Galán.

miércoles, 4 de mayo de 2016

BLOQUE II "COMPLICACIONES EN LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO". MONOGRAFÍA SECOIR 2016

Como ya os hemos hablado en las dos anteriores entradas de este blog "Complicaciones en la Cirugía del Cristalino" es el título de la Monografía Oficial del presente año en la 31 edición del congreso nacional de la Sociedad Española de Cirugía Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR), que se presentará en Murcia, el viernes 20 de Mayo. 
La coordinación de la Monografía de este año ha sido a cargo del Dr. Francisco Poyales Galán, director médico de nuestra clínica Innova Ocular IOA Madrid y miembro de la Junta Directiva de la SECOIR. La editorial encargada de su publicación ha sido como en otros años Elsevier, líder en la publicación de libros y revistas de medicina y ciencias de la salud.
 El mismo Dr. Poyales responde a las preguntas formuladas por la editorial

1. ¿Cuáles son los principales objetivos del libro?


2. ¿A quién va dirigida este manual? 


3. ¿Se trata de un manual pensado para la práctica clínica diaria?

4. ¿Cuáles son las patologías más frecuentes asociadas a las complicaciones en la cirugía del cristalino?


5. ¿Cómo puede ayudar este manual a los jóvenes oftalmólogos y estudiantes de Medicina?


6. ¿Cuáles son las principales complicaciones antes de las intervenciones?


7. ¿Cuáles son las técnicas y procedimientos más adecuados?
 
  En la entrada de hoy os vamos a desvelar el contenido del segundo gran bloque de esta monografía. Se compone de 19 capítulos englobados dentro del título "Prevención y manejo de las complicaciones durante la cirugía" y se centra en esas situaciones que se producen en el acto quirúrgico. Esas situaciones que requieren actuar, pero también requieren reflexión, control y elección para solventar las dificultades que se plantean en momentos críticos.

BLOQUE II "PREVENCIÓN Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DURANTE LA CIRUGÍA DEL CRISTALINO"
 
El primer capítulo de este bloque hace un repaso por los parámetros de fluídica más habituales y pone en conocimiento cómo se deben variar cuando se dan situaciones más anormales. Del capítulo 18 al 24 se dedican, paso a paso, a cada momento de la intervención protocolizada, mostrando los errores más comunes que se pueden cometer, en qué momentos hay que estar más alerta,… Desde el momento de realizar las incisiones, hacer la capsulorrexis, la hidrodisección, el momento de la faco, de la I/A, del implante del anillo y del implante de la LIO se describen todas las situaciones de manera detallada.

Los capítulos 25 al 27 se dedican a tres situaciones que suelen ir unidas: la rotura de la cápsula posterior, la rotura zonular y la necesidad de realizar una vitrectomía anterior y que todo cirujano debe saber manejar.

En el capítulo 28, un cirujano de polo posterior, nos indica cómo debemos actuar ante una luxación de cristalino a cámara vítrea para dejar el ojo en las mejores condiciones posibles para que estos especialistas puedan realizar una vitrectomía en una segunda intervención.

El capítulo 29 nos muestra qué alternativas tenemos a la hora de implantar la LIO cuando no hay un soporte capsular para su posicionamiento en el saco mientras que el capítulo 30 está destinado a una de las complicaciones más devastadoras que nos podemos encontrar en el quirófano como es la hemorragia supracoroidea.

El capítulo 31 se dedica a la cirugía microincisional biaxial, cada vez más comentada con los nuevos diseños de lentes intraoculares.

El capítulo 32 nos habla de una técnica ya antigua, como es la extracapsular, pero que todo especialista debe conocer perfectamente ante la posibilidad de tener que reconvertir una faco a esta opción para extraer el cristalino para evitar situaciones más dificultosas o graves para el paciente.

En el capítulo 33 se presentan los cuidados que hay que tener ante una caratara traumática debido al amplio abanico de situaciones que se nos pueden presentar durante la intervención e incluso después de ella.

Debido al alto número de intervenciones que se realizan año tras año, y a las exigencias cada vez mayores, las innovaciones tecnológicas en cirugía del cristalino están en constante evolución durante los últimos años, dirigiéndose unas al instrumental que se utiliza en el diagnóstico y en el preoperatorio, otras hacia los equipos que se usan en el momento de la intervención y una gran evolución también en todo el ámbito farmacológico postoperatorio que facilitan este proceso a cirujanos y pacientes.  Por ello, el capítulo 34 se dedica a la cirugía de cataratas asistida por el laser de femtosegundos, que no por ser la última tecnología que ha llegado a nuestras manos está exenta de complicaciones y el último capítulo de este bloque se refiere al intercambio de LIO, muchas veces motivada porque el paciente no ha alcanzado el resultado esperado.

 En el siguiente vídeo el Dr. Poyales nos habla de las complicaciones más frecuentes y/o graves durante la intervención, parte englobada en el Bloque II de la Monografía: 



En este enlace os encontraréis la entrevista completa del Dr. Poyales hablando sobre la Monografía Secoir 2016 realizada por Elsevierhttps://www.elsevier.es/corp/el-dr-poyales-complicaciones-en-la-cirugia-del-cristalino-reune-la-experiencia-de-numerosos-cirujanos/