jueves, 30 de junio de 2016

LA CÓRNEA



La córnea es una estructura transparente con forma de cúpula situada en el segmento anterior del globo ocular. Forma parte de la envoltura fibrosa que protege el contenido del ojo y es su lente más importante. Dado que el limbo es más amplio en la zona superior e inferior, desde el exterior su contorno es elíptico, ya que el diámetro vertical aparente es alrededor de 1 mm. menor que el horizontal, que mide entre 11 y 12 mm. Desde el interior su contorno es circular, con un diámetro similar al horizontal exterior.
La unión con la esclera se denomina limbo esclerocorneal, y tiene unos límites poco definidos ya que la transición entre el tejido transparente corneal y opaco escleral es progresiva.
La principal función de la córnea es refractiva. Su dioptrio anterior tiene una potencia convergente de unas 48 dioptrías, debido a que su radio de curvatura tiene 7,8 mm. de promedio. El dioptrio posterior es divergente y tiene alrededor de -6 dioptrías ya que aunque su radio es de unos 6,5 mm., la diferencia entre los índices de refracción de la córnea y humor acuoso es mucho menor que entre aire y córnea, como ocurre en la cara anterior. Por lo tanto, la potencia corneal total es de unas 42 dioptrías, lo que supone alrededor de las 3/4 partes de la potencia refractiva total del ojo (unas 60 dioptrías).
La diferencia de curvatura entre la cara anterior y posterior es el origen de la diferencia de grosor entre el centro y la periferia de la córnea: en el centro el espesor medio es de 520 micras, mientras que en la periferia puede sobrepasar las 650 micras.
Para que la función corneal se desempeñe adecuadamente es necesario que esté recubierta de una película uniforme de lágrima. Ésta consta, desde la superficie, de tres capas:
·       Capa lipídica: producida por las glándulas de Meibomio, es muy fina, de alrededor de 0,5 micras. Evita que la lágrima se evapore y ayuda a que se mantenga sobre la córnea.
·       Capa acuosa: cuantitativamente la más importante, de 6,5 micras, proviene de las glándulas lagrimales principal y accesorias y está formada fundamentalmente por agua y electrolitos, a los que se suman algunas proteínas como enzimas e inmunoglobulinas.
·       Capa mucinosa: secretada por las células caliciformes de la conjuntiva, tiene un espesor de 0,2 a 0,5 micras, y transforma la superficie corneal hidrófoba en hidrofílica para que la lágrima pueda adherirse. También contribuye a la lubricación y a atrapar los cuerpos extraños que puedan encontrarse en la superficie.

Estructura microscópica
A nivel microscópico, la córnea consta de 5 capas, que desde el exterior al interior son: epitelio, capa de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.

Imagen obtenida de Bloom y Fawcett, “Tratado de Histología”

Epitelio:
El epitelio corneal es de tipo pavimentoso estratificado no queratinizado, y consta de unas 5 ó 6 capas celulares. Su grosor central es de 50 micras. Las dos primeras capas están formadas por células planas hexagonales firmemente unidas formando una barrera frente al exterior y presentan numerosas microvellosidades en su superficie para facilitar la adherencia de la lágrima. Más en profundidad hay 2 ó 3 capas de células poligonales unidas por desmosomas e interdigitaciones. Estas células tienen un aspecto más plano cuanto más superficiales se encuentran. Finalmente hay una única capa de células basales cilíndricas mitóticamente activas de las que derivan todas las demás capas celulares al desplazarse hacia la superficie. A su vez estás células provienen de las células madre limbares. Bajo la capa de células basales existe una lámina o membrana basal, que ellas mismas sintetizan, y que junto con los hemidesmosomas y fibras de anclaje, que se extienden hasta el estroma superficial formando placas de anclaje, facilitan la firme adherencia epitelial al sustrato subyacente.
El epitelio corneal tiene una gran capacidad regeneradora. Los defectos epitelio les se reparan rápidamente, en primer lugar por desplazamiento activo de las células adyacentes, y posteriormente por multiplicación celular.
Además, posee múltiples terminaciones nerviosas procedentes de la rama oftálmica del nervio trigémino a través de los nervios ciliares largos y cortos, que lo convierten en uno de los tejidos más inervados del organismo, probablemente debido a la delicadeza de la estructura que deben proteger y para mantener el arco reflejo de producción lagrimal, detectando las zonas que quedan desprovistas de lágrima. Desde los nervios ciliares salen ramas que penetran en la córnea, perdiendo la mielina y formando un plexo bajo la capa de Bowman desde el que salen ramas que la atraviesan y se sitúan entre las células epiteliales como terminaciones libres. También existe inervación vegetativa procedente del ganglio simpático cervical superior que acompaña a las terminaciones sensitivas. Su función no es bien conocida pero parece que participa en el trofismo celular.
 

Mecanismo de anclaje del epitelio corneal. Tomado de Grayson, “Enfermedades de la córnea”
Capa de Bowman:
Situada bajo la membrana basal epitelial, es una capa de unas 8-10 micras de espesor, acelular, formada por fibras de colágeno dispuestas al azar, íntimamente unidas al estroma corneal. No es realmente una membrana, sino la capa más superficial y más resistente del estroma, que además ofrece una barrera frente a agentes externos. Tras una lesión, no se regenera totalmente.
Estroma:
Constituye el 90% de la córnea. Es un tejido conjuntivo denso que contiene un 78% de agua y su estructura está formada por fibras de colágeno ordenadas y dispuestas en 200 a 300 láminas paralelas a la superficie. La dirección de las fibras varía de unas capas a otras, cruzándose en diferentes ángulos. Algunas fibras pasan a otras láminas, manteniendo compacto el estroma. La sustancia fundamental contiene glucosaminglicanos, que parecen ser responsables de mantener la posición regular de las fibras de colágeno, lo que en definitiva permite mantener la transparencia, ya que esa regularidad permite que las ondas de luz dispersas se neutralicen por interferencia destructiva. Mientras que la separación entre fibras sea regular y menor que una longitud de onda de la luz, la córnea permanecerá transparente. En el edema corneal las fibras se separan al aumentar el contenido de agua del estroma, y se pierde la transparencia en mayor o menor medida.
El estroma también contiene una pequeña proporción de células llamadas queratocitos, que sintetizan colágeno como parte de su función de mantenimiento. Cuando existe una lesión, se transforman en fibroblastos, que son los responsables de la cicatrización, si bien el colágeno producido no está ordenado al carecer de las referencias del estroma sano, y en estas áreas la transparencia será menor. Además, a las zonas lesionadas acuden desde el limbo multitud de polimorfonucleares neutrófilos y linfocitos que intervienen en el proceso inflamatorio.
Membrana de Descemet:
Es la lámina basal del endotelio, producida por éste. Tiene unas 5-10 micras de espesor, aunque puede aumentar con la edad. La adherencia al estroma no es firme y puede separarse de él con facilidad. Se regenera rápidamente tras las lesiones.
Endotelio:
Formado por una monocapa de células planas hexagonales firmemente unidas, aparentemente sin capacidad regenerativa después del nacimiento. Algunas de ellas presentan un cilio central cuya función es desconocida. Existen una 3.500-4.000 células/mm2 al nacer, que disminuyen hasta las 2.500-3.000 células/mm2 del adulto, con un total de alrededor de 400.000 células en toda la córnea. Son responsables de evitar la sobrehidratación corneal, que de otro modo ocurriría debido a la alta hidrofilia de la sustancia fundamental del estroma y en menor medida al efecto de la presión intraocular, lo que ocasionaría pérdida de transparencia al cambiar la distancia entre las fibras de colágeno, como se explicó anteriormente. Esto lo consiguen a través del transporte iónico activo al que acompaña el agua de forma pasiva, mediante la llamada bomba endotelial.
  
En el caso de una lesión con pérdida de células, las células adyacentes aumentan de tamaño y se unen tapando el defecto. A pesar de ello, son capaces de mantener su función incluso con densidades celulares de 400-600 células/mm2.

Aunque hay otros factores que contribuyen a mantener parcialmente deshidratado el estroma, como la evaporación de agua desde la superficie corneal, la integridad de la barrera epitelial y endotelial, o el transporte iónico epitelial, del que también existen evidencias aunque su papel sea poco relevante, la función de la bomba endotelial es fundamental para conseguir este propósito y mantener la transparencia, y por tanto, la función corneal.

Células endoteliales, vemos su morfología plana hexagonal y regular. Imagen tomada con Microscopía especular de no-contacto (Topcon SP-2000P Non-contact Specular Microscope, Paramus, NJ, Medical Systems, Inc.).





Responsable de la Unidad de Diagnóstico.

2 comentarios:

  1. He ido al oftalmólogo y me ha dicho que tengo una epiteliopatía mnima en el ojo derecho. Que significa esto realmente porque sali de la consulta sin entenderle.

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    1. Hola Rose! Significa que tienes una alteración mínima o leve en la primera capa de la córnea que es el epitelio. Las células del epitelio corneal tienen alto poder de regeración, por lo que la cicatrización y recuperación es rápida.

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