jueves, 20 de febrero de 2014

DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA (DVD)

Se trata de una condición ocular en la que uno de los ojos se desvía espontáneamente hacia arriba con una frecuencia y duración variables. La DVD no se observa en general al momento del nacimiento, generalmente se manifiesta entre los 2 y 3 años de edad. Es más común observarla en aquellos pacientes con estrabismos desde pequeños. También puede observarse en pacientes que tienen mala visión en un ojo. La DVD se relaciona con falta o pobre capacidad de fusión, y puede desarrollarse años después consecutiva a la corrección quirúrgica del estrabismo. Los niños con buena capacidad de fusión tienen menos probabilidades de desarrollar este problema.


La desviación vertical en las DVD es siempre mayor en el ojo no fijador y puede incluso aumentar cuando la oclusión es prolongada. Los pacientes con DVD muestran una hiperdesviación mientras cualquiera de los ojos están fijando, pero la magnitud puede ser variable durante los intervalos de los tests o durante las diferentes pruebas que miden el ángulo estrábico disociado en una misma sesión.  Estos pacientes pueden presentar respuestas de fusión sensorial normal, incluyendo estereopsis y pueden tener habilidades motoras normales; pero en cuanto con cualquier prueba se evite una visión asociada o fusión sensorial se producirá la DVD.
 

CLASIFICACIÓN DE LAS DESVIACIONES VERTICALES. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Para distinguir cuál es cuál de la variedad de las desviaciones verticales que hay se necesita un diagnóstico diferencial detallado y algunos tipos de clasificación. En 1983, Bielschowsky introdujo un método de clasificación que aún hoy se utiliza. Dividió los estrabismo verticales en cinco grupos:

  1. VERTICALES CONCOMITANTES
  2. VERTICALES PARÉTICOS
  3. DESVIACIONES VERTICALES DISOCIADAS
  4. VERTICALES CON HIPERFUNCIÓN DEL OBLICUO INFERIOR
  5. VERTICALES COMBINADAS
Una desviación vertical causada por una hiperfunción de Oblicuo Inferior(es) no es más que un ejemplo de una desviación vertical incomitante, y las verticales combinadas también se presentan en la mayor parte de pacientes estrábicos por lo que no se mencionan de manera aislada. Cuando los pacientes muestran más de un tipo de desviación vertical, cada tipo se identifica de manera separada y se tiene en cuenta en la secuencia del tratamiento. 

La siguiente clasificación de desviaciones verticales se basa en función a las opciones de tratamiento: 

  1. VERTICAL PRIMARIA (VP): La desviación vertical libre de fusión o disociada, que es igual en magnitud y dirección cuando los ojos están en posición estrábica o alineados.
  2. VERTICAL SECUNDARIA (VS): La desviación vertical libre de fusión o disociada, que está presente solo cuando el paciente está estrábico y no se presenta cuando los ojos se encuentran alineados sin estrabismo.
  3. VERTICAL VARIABLE (VV): La desviación flutúa en presencia y magnitud, pero la dirección se mantiene.
  4. DESVIACIÓN VERTICAL DISOCIADA (DVD): Cada ojo muestra una hiperdesviación cuando se mide bajo disociación.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA DVD

Se considera la indicación de tratamiento en un paciente con DVD cuando se tienen espectactivas de conseguir una visión binocular normal. Los factores implicados en el pronóstico de un estrabismo horizontal son más críticos que los de una DVD cuando se debe decidir si tratar al paciente. Si el pronóstico para establecer la visión binocular es bueno, la estrategia de tratamiento se basa en las características del estrabismo horizontal asociado. Si el pronóstico es malo, la estrategia se basa en la resolución estética.

Aunque la estrategia secuencial de tratamiento sigue la misma planificación que para los estrabismos horizontales, se deben considerar algunas excepciones cuando existe una DVD:

  1. Prescribir la corrección apropiada para lejos y cerca.
  2. Determinar las desviaciones disociadas horizontal y vertical de cerca y lejos en posición primaria de mirada, y anotar qué ojo tiene mayor hiperdesviación.
  3. Prescribir Terapia Visual Activa (TVA) en condiciones asociadas para establecer la fusión sensorial periférica sin prisma vertical o sin separar verticalmente las tarjetas, y así evitar la disociación.
  4. Prescribir el mínimo prisma vertical que proporcione una fusión sensorial estable si existe un componente primario.
  5. Prescribir TVA para mejorar los rangos de fusión motora, anotar si se necesita vertical para mantener la fusión sensorial con cada juego de tarjetas.
  6. Prescribir el prisma vertical que proporcione una fusión sensorial central/foveal en posición ortotrópica.
  7. Establecer una visión binocular eficaz en espacio abierto a todas las distancias.

TERAPIA PRISMÁTICA

La corrección primaria con prismas o terapia prismática se debe evitar hasta que se identifique el componente primario. Se pueden dar y con gran incidencia las desviaciones verticales combinadas en pacientes con DVD, y esto puede dar lugar a confusión a la hora de medir las magnitudes de la desviación con los tests disociadores usuales. En muchos casos en los que el estrabismo tenga unas habilidades sensoriales y de fusión muy malas, habría que tratar primero de establecer la fusión con terapia de oclusión (en caso de ambliopía y/o supresión) y terapia visual activa, y posteriormente reevaluar el prisma vertical necesario para estabilizar la desviación. 

TERAPIA VISUAL ACTIVA

Para mejorar la fusión sensorial en una DVD siempre tenemos que trabajar con visión asociada, por lo tanto las técnicas a utilizar son las que presentan tarjetas con estímulos iguales sin un desequilibrio sensorial, como por ejemplo, con estereoscopios, tarjetas y figuras para diplopia fisiológica, círculos excéntricos, etc. Se deben evitar filtros como los anaglifos o vectogramas. Lo mejor para entrenar la DVD es evitar completamente el uso de cualquier prisma vertical o separación vertical de las tarjetas, y estimular solamente el ángulo horizontal hasta que se consiga la fusión sensorial donde los ojos estarán sin desviación, habiendo desaparecido la típica hiperdesviación alternante. 


TERAPIA QUIRÚRGICA

En los pacientes que tienen DVD no es necesaria una intervención quirúrgica siempre y cuando se consiga la visión binocular. La mayoría de las desviaciones verticales son de pequeñas a moderadas y la estética es bastante buena incluso cuando el estrabismo no se puede tratar. Por lo tanto, la cirugía raramente se aconseja. 

CONCLUSIONES

Debido a la alta frecuencia con la que se presentan estrabismos combinados horizontal/vertical y la importancia del componente vertical en la resolución de la desviación horizontal, es necesario que el profesional se convierta en experto del diagnóstico y la terapia adecuada. 

Las DVD se tratan mejor evitando la disociación y obteniendo fusión sensorial, antes que con la prescripción de prismas verticales. La cirugía no es un opción para este tipo de desviación vertical; mientras que la terapia visual activa juega un papel importante a la hora establecer una fusión sensoriomotora y de conseguir una visión binocular eficaz.


Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
Esther López Artero
Dpto. Terapia visual. 

REFERENCIAS: Elizabeth E. Caloroso., Michael W. Rouse. Clinical Management of Strabismus 1999; 16: 286-291.


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