domingo, 16 de junio de 2013

¿CÓMO FUNCIONA NUESTRO ENFOQUE O ACOMODACIÓN? ¿QUÉ ES LA PRESBICIA?

La acomodación consiste en un cambio en la forma del cristalino, en la curvatura concretamente, para producir un incremento o disminución del poder dióptrico del ojo, dependiendo de la distancia (lejos o cerca) a la que tengamos el objetos que queremos enfocar, para formar una imagen nítida del mismo en la retina.

Para comenzar a explicar como funciona el sistema de enfoque o acomadación en nuestros ojos, tenemos que hacer un breve repaso de la anatomía ocular.


EL CRISTALINO

Estructura transparente, biconvexa y avascular, situada detrás del iris y de la pupila y delante del cuerpo vítreo. El material que lo compone es blando, moldeable y se encuentra contenido en una cápsula elástica. Las sucesivas capas de fibras del cristalino tienen un índice de refracción diferente, siendo el mayor el del núcleo.

MÚSCULO CILIAR
Es un anillo de músculo liso adyacente a la cara más interna de la esclera anterior. La contracción del músculo ciliar resulta en un desplazamiento axial (hacia delante y hacia detrás) de la inserción zonular, con un empuje hacia delante de la coroides.

LIGAMENTOS SUSPENSORIOS O ZÓNULA DE ZINN

Se compone de una serie de delicadas fibras acelulares que discurren longitudinalmente desde la pars plana del cuerpo ciliar hasta la pars plicata, donde se forman unos plexos zonulares que se adhieren a las paredes laterales de los procesos ciliares posteriormente, y anteriormente se ángulan separándose en el "tenedor zonular" que se une a las lamelas zonulares de la cápsula del cristalino.

MECANISMO DE LA ACOMODACIÓN

La acomodación del cristalino para enfocar un objeto cercano, se produce cuando el músculo ciliar se contrae, relajando la zónula y permitiendo que el cristalino se abombe. 
Se conoce como amplitud de acomodación a la capacidad total de incrementar la potencia, disminuyendo ésta con la edad a medida que el cristalino se incrementa de tamaño y se endurece.

SINCINESIA DE LA VISIÓN CERCANA

De forma conjugada a la acomodación, tienen lugar dos fenómenos: convergencia y miosis pupilar.

  1. Convergencia: La convergencia permite mantener los objetos próximos enfocados en la fóvea. Los eje visuales tienden a juntarse y los ojos a meterse hacia dentro, y siempre la "magnitud" con la que lo hacen depende de la relación AC/A (Convergencia acomodativa arrastrada por  por cada dioptría de acomodación). Normalmente esta relación suele ser de 4/1 (cuatro dioptrías prismáticas de convergencia por una dioptría acomodativa)
  2.  Miosis pupilar: Se trata de la contracción pupilar, haciéndose el diámetro de la pupila de entrada de nuestro sistema óptico más pequeña y así aumentando la profundidad de foco.
  3.  
EVOLUCIÓN DE LA ACOMODACIÓN CON LA EDAD

Desde el punto de vista de la evolución o desarrollo del sistema visual, la acomodación o al menos cierto grado de enfoque comienza a estar presente entre la segunda semana y el mes de vida. A los dos meses los bebés ya pueden fijar tarjetas de forma adecuada pero les cuesta relajar adecuadamente. Al tercer o cuarto mes de vida la acomodación es similar a la del adulto.

Debido a la enorme amplitud de acomodación en las edades infantiles, la graduación debe hacerse siempre baja el efecto de un fármaco ciclopléjico que paralice el enfoque acomodativo. Debido a que el músculo ciliar y el esfínter del iris tienen control parasimpático, al paralizarse la acomodación también se provoca una midriasis (aumento de tamaño del diámetro pupilar), lo que facilita la realización de retinoscopia, para una graduación más fiable en niños.

PRESBICIA

Con la edad se va perdiendo la capacidad para cambiar la potencia del ojo hasta que ésta desaparece totalmente, o lo que es lo mismo; el punto próximo se va alejando hasta llegar al punto remoto. A esta pérdida de enfoque con la edad se le conoce como presbicia, y aparece cuando el complejo cristalino-cuerpo ciliar pierde la capacidad permanente de acomodar. La edad aproximada para sospechar que los problemas de enfoque en cerca son debidos a presbicia es a los 40 años.
La solución refractiva para este "cambio" que se produce con la edad es el uso de gafas con Adición para cerca en los primeros años de présbita (40-50 años), más adelante a partir de los 50 años la Adición necesaria aumenta siendo la pérdida de acomodación casi total y las medias distancias también se ven afectadas, requeriendo una Adición distinta para esas distancias un poco más alejadas. A muchos pacientes que no les apetece cambiar de gafas para cada distancia y optan por usar gafas de graduación progresiva o progresivos, o en los casos en los que el cristalino está sufriendo una pérdida de transparencia o esclerosis incipiente y requieren gafas para todas las distancias, otra opción a valorar por el cirujano oftalmólogo sería una intervención de lensectomía refractiva para conseguir una multifocalidad sin necesidad de gafas.

Aquí os dejamos con un vídeo ilustrativo de cómo se realiza la intervención:




DISFUNCIONES ACOMODATIVAS

Cada vez es más frecuente encontrarse en las consultas de oftalmología y optometría a pacientes que acuden con problemas y/o alteraciones de la función acomodativa, tales como:
  1. Insuficiencia o Fatiga acomodativa: Dificultad para estimular el enfoque cercano, con los mismos signos de visión borrosa en cerca que tiene la presbicia, pero que no se corresponde a la pérdida fisiológica por el edad.
  2. Exceso o espasmo acomodativo: También conocido como "pseudomiopía", en la cual la acomodación actúa por exceso produciéndose un fallo en la relajación del sistema acomodativo, que puede ser intermitente o constante, que falsea una graduación de miopía en visión lejana. Esta es la disfunción que más puede confudir a la hora del diagnóstico, ya que necesita corroborarse con una graduación bajo cicloplejia. También es la que se produce con más frecuencia en la sociedad actual, por el exceso de visión próxima en la utilización constante de ordenador y dispositivos electrónicos.
  3. Inflexibilidad acomodativa: Dificultad para los cambios de enfoque, tanto para estimular como para relajar el enfoque después de haber estado enfocando a una distancia determinada.
El manejo clínico de estos casos consiste en realizar terapia visual encaminada a flexibilizar la acomodación. Igualmente y para prevenir la reaparición del problema se han de recomendar los descansos frecuentes de la visión próxima para romper el ciclo de la miopía transitoria.


Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica. 

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