Aprovechando la reciente reunión de más de 200 neurólogos en el VI congreso POST ECTRIMS (Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple) en Madrid, os contamos acerca de esta enfermedad, la Esclerosis Múltiple que afecta sólo en España a unas 46.000 personas, y de la que cada 5 horas se diagnostica un nuevo caso. Según declara el Dr. Alfredo Rodríguez Antigüedad, jefe de servicio de Neurología del Hospital de Basurto (Bilbao), "los casos diagnosticados en España se han multiplicado por 2,5 en los últimos 20 años, y este incremento afecta a tres mujeres por cada hombre".
La Esclerosis Múltiple es una enfermedad neurológica que afecta al sistema nervioso central con lesiones desmielinizantes de los axones neuronales, neurodegenerativas y crónicas que suele ser de orígen autoinmune. A causa de sus efectos sobre el sistema nervioso central, puede tener
como consecuencia una movilidad reducida e invalidez en los casos más
severos. Si no se trata de forma precoz, el 80% de los pacientes con
Esclerosis Múltiple suele presentar discapacidad al cabo de unos 10-15 años,
por lo que en la actualidad prevenir la discapacidad es el principal
objetivo del tratamiento. El 10% de los enfermos mueren a causa de la Esclerosis Múltiple. Suele afectar más a los adultos jóvenes, entre 20 y 40 años de edad, y es la segunda causa de discapacidad en jóvenes.
Y ahora bien, ¿Cómo podemos oftalmólogos y optometristas colaborar en el diagnóstico precoz de la Esclerosis Múltiple como profesionales de atención primaria?
- Sabemos que la Esclerosis Múltiple se detecta normalmente tras un primer brote de
la enfermedad. Los síntomas de este primer brote son muy variados, pero
entre los más comunes destacan hormigueo, debilidad,
falta de coordinación (ataxia), alteraciones visuales, rigidez muscular,
trastornos del habla (disartria), inestabilidad, etc.
El primer signo, y que más nos interesa es a menudo la Neuritis Óptica. La Neuritis Óptica es un proceso inflamatorio y/o desmielinizante que afecta al nervio óptico, causando deterioro visual y dolor con el movimiento ocular. Sin embargo, no todos los pacientes con una Neuritis Óptica desarrollan EM.
Se pueden diferenciar dos tipos de Neuritis Óptica según la localización:
- PAPILITIS: Es la inflamación uni- o bilateral de la cabeza del nervio óptico. En ésta presentación, se observa mediante oftalmoscopía edema de nervio óptico y la "estrella macular" incompleta. Aunque en observación parecen graves, tienen buen pronóstico visual, recuperando la visión rápidamente (meses). En este tipo es difícil llegar a sufrir EM.
- NEURITIS RETROBULBAR: Los pacientes se quejan de visión borrosa, pero mediante observación oftalmoscópica el nervio óptico tiene un aspecto normal, ya que la desmielinización es por detrás del nervio óptico.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Si el fenómeno desmielinizante sucede cerca de la lámina cribosa, entonces es cuando se edematiza la papila, pero si el nervio óptico presenta sangre en alguno de sus sectores, se puede descartar por completo el diagnóstico de Neuritis Óptica.
- Si en la Resonancia Magnética (RM) todo el nervio óptico está engrosado, no sería típico de una Neuritis Óptica, si no más de una inflamación del mismo por Sarcoidosis.
SIGNOS CLÍNICOS DE LA NEURITIS ÓPTICA
- Pérdida aguda de Agudeza Visual en dos semanas (algunos pacientes no perciben ni luz)
- Afecta solo a un ojo (unilateral)
- Defecto de campo visual central o escotoma central denso (la pérdida de CV comienza de forma difusa y después se convierte en localizada)
- Defecto pupilar aferente relativo
- Discromatopsia aguda (no discriminan bien los colores, sólo la primera lámina en el Test de Ishihara)
- Disminución sensibilidad al contraste
- Pacientes que no se quejan de fotofobia (fáciles de explorar)
- La AV se recupera en dos semanas y también el campo visual, aunque los pacientes se siguen quejando de sensación de pérdida de "brillo" y de colores "diluídos"
- Dolor y/o molestias con los movimientos oculares
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El pasado martes 15 de Octubre tuvo lugar en el salón de actos de la
Sede General del Colegio Nacional de Ópticos y Optometristas la charla
magistral de Leonard V. Messner, actual Vice Presidente de Servicios de Atención al Paciente del Illinois College of Optometry (ICO Chicago) y Director Ejecutivo del Illinois Eye Institute (ICO Chicago). Autor y coautor de numerosos artículos científicos y de publicaciones
sobre la retina, vítreo y trastornos neuro-oftalmológicos. Nos estuvo hablando sobre dos de sus áreas
de investigación: neuritis óptica y esclerosis múltiple.
Nos contó acerca de un Ensayo clínico hecho con 400 individuos que habían padecido Neuritis Óptica, al menos una vez en su vida. Se divieron en 3 grupos distintos a los que se les sometió a un tratamiento diferente:
- GRUPO Nº1: Tratamiento con Prednisona oral
- GRUPO Nº2: Tratamiento con Methylprednisolona intravenosa
- GRUPO Nº3: Tratamiento con un placebo
Los resultados fueron, que a las seis semanas todos los grupos recuperaban visión, independientemente del grupo al que pertenecieran; e incluso el grupo sometido al tratamiento con Prednisona oral iban peor, y los tratados con Esteroides intravenosos evolucionaban mejor que el resto.
Los pasos a seguir cuando un profesional de la atención visual primaria se encuentra con uno o dos brotes de Neuritis Óptica es remitir a un neurólogo para hacer una Resonancia Magnética Nuclear y contraste con Gadolinio.
Para ver las lesiones desmielinizantes las mejores técnicas diagnósticas son la T2W1 ó T2 ponderada y "FLAIR", que muestran formas agudas tanto en el cerebro como en el nervio óptico. Con la RM T1 ponderada después del contraste con Gadolinio se muestran muy bien los puntos de sustancia blanca (axones) en el cerebro, más brillante que con el resto de técnicas. Con la técnica "FLAIR" se ve el fluído o la señal del líquido cefalorraquídeo.
En los casos que hayan tenido Neuritis óptica de forma recurrente, al menos en dos ocasiones con ataques desmielinizantes detectados con las técnicas de RM que acabamos de explicar, se recomienda tratar lo antes posible para ralentizar en la medida de lo posible la evolución de la EM y retardar el momento en el que empeore definitivamente.
TRATAMIENTO
Los corticoesteroides intravenosos seguidos con dosis descendente de corticoesteroides orales + Inteferon beta-1a (fármaco modificador de la enfermedad) es el tratamiento más adecuado a seguir según los últimos estudios publicados.
Los corticoides orales solos están contraindicados porque no ofrecen beneficios y doblan la tasa de recurrencia de neuritis óptica. El Interferón beta-1a intramuscular en el momento del primer episodio de neuritis óptica es útil para reducir la aparición de desmielinización clínica en pacientes con alto riesgo de EM de acuerdo con la presencia de lesiones cerebrales subclínicas en la RNM.
SEGUIMIENTO DE LA NEURITIS ÓPTICA A TRAVÉS DE LA OCT (TOMOGRAFÍA DE COHERENCIA ÓPTICA). CONTROL DE LA ENFERMEDAD
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Cuando nos viene un paciente afectado con Neuritis óptica en sus dos tipos de presentación, es interesante que además de valorar la pérdida de agudeza visual y de campo visual, se le realice un análisis de la capa de fibras nerviosas con el test RNFL thickness, para valorar el engrosamiento por el edema intracelular.
- En los casos retrobulbares hay engrosamiento de la capa de fibras según la OCT; aunque el aspecto del nervio óptico sea normal por oftalmoscopía. Al mes se reduce el engrosamiento a niveles normales, y a los tres meses las fibras nerviosas pueden disminuir a valores anómalos y estabilizarse así.
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