lunes, 29 de enero de 2018

NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA


Llamamos ojo vago o ambliope a un ojo sano que tiene una agudeza visual disminuida incluso con la mejor corrección refractiva. En niños, podemos decir que la principal alteración visual es la ambliopía, y en su mayor parte es provocada por la existencia previa de un estrabismo, o una diferencia notable de graduación entre un ojo y otro.
Las ambliopías se pueden clasificar según la causa, encontrando ambliopías estrábicas, anisometrópicas (por diferencia de graduación entre un ojo y otro) y/o por deprivación.
  • Ambliopía refractiva: El desencadenante en los casos de ambliopías producidas por defectos refractivos (anisometrópicas e isometrópicas) es la presencia de imágenes retinianas borrosas debido al error refractivo. Pero en el caso de anisometropías, se producen imágenes retinianas desiguales entre los dos ojos (aniseiconía). 
  • Ambliopía estrábica: En los estrabismos, se reciben las imágenes en zonas distintas de la retina/fóvea por la desviación de un ojo con respecto al punto de fijación. 
  • Ambliopía por deprivación: Se produce una falta de estimulación como puede ocurrir en los casos de caída palpebral o catarata congénita. 
La disminución de la agudeza visual en anisométropes está directamente relacionada con la cuantía del error refractivo, y cuanto mayor sea la graduación menor será la agudeza visual. En los estrabismos, la agudeza visual es independiente del ángulo de desviación.
Por lo tanto, podemos decir que la ambliopía es el resultado de un desorden en el correcto desarrollo neurológico causado por una sumación binocular ausente o anómala durante la primera infancia. Como consecuencias de la ambliopía el ojo afectado no solo va a tener una menor agudeza visual, sino también menor sensibilidad al contraste, peor percepción del movimiento y una mayor sensibilidad al efecto de interacción de los contornos (efecto crowding o de amontonamiento). La binocularidad se encontrará interrumpida por la supresión de la imagen del ojo ambliope, alterando la sumación binocular responsable de la visión en profundidad o estereopsis.

TRATAMIENTO DE LA AMBLIOPÍA
Cuanto antes se detecte más fácil y efectivo será el tratamiento. Por lo que es muy importante realizar revisiones oftalmológicas a temprana edad para descartar este tipo de afecciones y empezar a tratar lo antes posible.
En muchos casos, es difícil de detectar ya que no existen síntomas observables, por ello es fundamental el papel de los padres y el oftalmólogo u optometrista, pues un diagnóstico a tiempo y un tratamiento adecuado permiten que los niños logren rehabilitar su visión y preservala para el resto de su vida.

Los tratamientos convencionales para la ambliopía incluyen:
    1.  La correción refractiva (normalmente de toda la graduación)
    2.  La oclusión total o parcial (parche en el ojo dominante)
    3.  La penalización del ojo dominante 
En ocasiones, no es necesario eliminar por completo la visión del ojo sano, como ocurre con la oclusión con parche, sino que tan solo diminuyendo su visión por debajo de la agudeza visual del ojo vago, va a ser suficiente para cambiar la dominancia ocular, y así que acabe utilizando el ojo ambliope. De esta forma, equilibraremos más la balanza de su rivalidad ocular, "debilitando" artificialmente el ojo bueno, para hacer que predomine más la visión del ojo vago. 
Existen varios tipos de penalización, que no es más que una forma para disminuir artificialmente la visión del ojo director, bien con atropina, laca pintada en el cristal, pegatina adhesiva y/o filtro de Bangerter sobre el ojo director. 
Los filtros de Bangerter se colocan de forma adhesiva sobre el cristal del ojo sano para disminuir de forma graduada la visión de dicho ojo hasta donde nosotros deseemos. Con este tipo de penalizaciones hay que tener  precaución de que el niño no levante los ojos por encima de las gafas para mirar, pues entonces perderemos todas las posibilidades del filtro.



Existen varios estudios que defienden el uso de penalización con filtros Bangerter para el tratamiento de la ambliopía y la mejora de la función binocular. 

  •  A randomized trial comparing Bangerter filters and patching for the treatment of moderate amblyopia in children: Ensayo clínico aleatorizado en el participaron 186 niños (3-10 años) con ambliopía moderada. Se dividieron en dos grupos asignados aleatoriamente, uno con tratamiento de oclusión diaria (parche) y otro con filtro de Bangerter sobre el cristal del ojo dominante. La mejora de la agudeza visual obtenida a las 24 semanas en el ojo ambliope fue de 1.9 líneas en el grupo Bangerter y 2.3 en el grupo del parche (diff = 0.38 línea de mejora AV). Según la medida con el ATI ( Amblyopia Treatment Index), hubo una menor carga de tratamiento en el grupo Bangerter. Concluyeron, que se puede considerar el tratamiento de la ambliopía moderada con filtro Bangerter como opción razonable, debido a que la diferencia en la mejora de la agudeza visual entre los dos métodos  fue <0.5 línea (2.5 letras del optotipo), y a la menor carga de tratamiento que supone para el niño y la familia.[1]
  •  The effect of Bangerter filters on binocular function in observers with amblyopia: Su objetivo fue evaluar el efecto de los filtros Bangerter sobre el ojo dominante (no ambliope) para reducir la supresión y promover la visión binocular en los pacientes ambliopes. Se hicieron dos experimentos: 
    1.  En el nº1 se midió la supresión en 22 pacientes (14-32 años) con ambliopía estrábica o anisometrópica y 10 controles a los que se les indujo supresión, y se emplearon filtros de densidad 0.6, 0.4 y 0.2 sobre el ojo no ambliope.
    2.  En el nº2 se midió la sensibilidad al contraste en condiciones binoculares y monoculares a 25 pacientes con ambliopía anisometrópica (11-28 años) y 22 controles, y se utilizaron filtros de densidad 0.4 y 0.2.
En el primer experimento los filtros Bangerter de densidad 0.2 redujeron la supresión tanto en los pacientes ambliopes como en el grupo control. En el segundo experimento los filtros Bangerter fueron capaces de inducir niveles normales de suma de contraste binocular en el grupo de pacientes ambliopes para un estímulo de frecuencia espacial de 3 ciclos por grado y redujeron la visión binocular en el grupo control. 
De  este estudio podemos deducir que los filtros de densidad Bangerter pueden tener efecto sobre la supresión inmediata, reduciéndola y favoreciendo la visión binocular en frecuencias espaciales bajas y moderas en ambliopías. Son una opción a considerar como alternativa de tratamiento de penalización frente a la oclusión en los pacientes con ambliopías estrábicas y/o anisometrópicas.[2] 

TRATAMIENTO DE LA SUPRESIÓN
(ACTUALIZANDO CONCEPTOS)

Estudios recientes han demostrado que la base fisiológica de la ambliopía se localiza principalmente en la corteza visual y el núcleo geniculado lateral. El estudio de resonancia magnética funcional en ambliopía humana sugiere que V1 puede ser el sitio anatómico más temprano en la vía visual.[3,4] La morfometría optimizada indica que los ambliopes tienen un volumen de materia gris reducido en la región cortical visual. El déficit en ambliopes no solo involucra áreas visuales circunscritas como la corteza visual y el núcleo geniculado lateral, sino que también se ve reducida la conectividad efectiva entre diferentes áreas visuales. La pérdida de conectividad efectiva se encontró correlacionada con el grado de ambliopía.[5]
La efectividad del tratamiento para la ambliopía generalmente disminuye después de un periodo de tiempo crítico que se cree que es hasta los 7-9 años de edad, atribuible a una disminución de la plasticidad cerebral. 

Los tratamientos convencionales de la ambliopía se centran en la oclusión o la penalización del mejor ojo porque la entrada del ojo ambliope es más débil, pero estos tratamientos no se refieren a la supresión. El concepto actual se centra en la supresión como la causa principal de la ambliopía. La interrupción de la visión binocular provoca la supresión y conduce a la ambliopía. Usando la técnica de umbal de coherencia del movimiento dicóptico evaluaron cuantitativamente la supresión interocular en ambliopía estrábica y anisometrópica, encontrando que supresiones más profundas se asocian con menor agudeza visual en el ojo ambliope.[6]

Debido al éxito limitado del tratamiento convencional para la ambliopía y al nuevo concepto de supresión interocular y de  plasticidad cerebral, se están investigando, y recientemente poniendo en práctica una nueva variedad de estrategias rehabilitadoras, tales como las que se citan a continuación:
 

  • ENTRENAMIENTO DICÓPTICO
Estrategia rehabilitadora de la supresión interocular mediante la presentación de estímulos bioculares, es decir, en cada ojo por separado pero de forma simultánea. Los pacientes son sometidos a estímulos dicópticos con el contraste de la imagen del ojo no ambliope atenuada para reducir la diferencia y favorecer la combinación de los input de ambos ojos. Li y col. estudiaron el efecto de la estimulación dicóptica combinada con estimulación transcraneal anodal del córtex visual sobre 30 adultos ambliopes obteniendo una mejora de todos los pacientes en la FSC para todas las frecuencias espaciales.[7]

  • APRENDIZAJE PERCEPTIVO
El aprendizaje perceptivo describe la mejoría permanente y progresiva, a través de la realización de tareas sensoriales como resultado de la experiencia o la práctica. Es un proceso activo en el que la mejoría se consigue como consecuencia de modificiaciones fundamentales en el procesamiento cortical de la información gracias a la repetición de tareas.[8] Su eficacia no solo ha sido comprobada en pacientes ambliopes, sino también en pacientes normales, obteniendo mejoras no solamente de las tareas específicas sino también en áreas no entrenadas.[9]  En el caso de la ambliopía, se recomiendan los ejercicios basados en la función de sensibiliad al contraste.[10]

 CONCLUSIONES


Actualmente, disponemos de un amplio abanico de posibilidades en el tratamiento de la ambliopía, sumando las estrategias convencionales con las más novedosas. En muchos casos, será incluso necesaria la combinación de varios métodos para conseguir el éxito en la rehabilitación. No podemos considerar la ambliopía como un problema exclusivamente monocular, solo del ojo amliope, sino que tenemos que tenerlo en cuenta como un fallo en la función binocular, y tratarlo como tal. 

Recientemente se han comercializado diferentes softwares para la rehabilitación de la ambliopía, potencialmente útiles, basados en las estrategias de entrenamiento dicóptico y aprendizaje perceptivo, anteriormente mencionadas. En IOA Madrid disponemos del software VisionaryTool como herramienta de evaluación y entrenamiento para la mejora de la ambliopía. Este software combina el entrenamiento dicóptico con juegos de aprendizaje perceptivo, los cuales están científicamente diseñados para medir y entrenar distintas funciones visuales como sensibilidad al contraste, antisupresión, vergencias y estereopsis global. 

Llevamos tan solo 3 meses trabajando con VisionaryTool pero sus resultados están siendo muy prometedores, a parte de que se puede controlar desde consulta el cumplimiento de los deberes en casa. 
Finalmente, me gustaría compartir con vosotros uno de los casos de ambliopía y estrabismo que estamos tratando actualmente con VisionaryTool para que veáis los increíbles resultados que estamos obteniendo:
 
  • La paciente tiene 5 añitos, con estrabismo y ambliopía OI. Emétrope AO.
    • AV OD 1.0
    • AV OI 0.7 (antes de empezar sesiones con Visionary)
    • Estereopsis: 63"arco (local) y 250" global.
    • Exotropia intermitente dOD (se descompensa más en lejos) =  25Dp BN
    • Fusión: Fusiona hasta 1m donde suprime OI 

Después de poco más de mes y medio, vemos en la foto su mejora de sensibilidad al contraste del OI. Pero lo que nos alegra aún más es la increíble mejora en la agudeza estereoscópica, que ha pasado de 350” arco de estereopsis global, el primer día que se le dio de alta en Visionary, a 50” arco. Hay que decir, que esta paciente está siendo muy cumplidora, con media hora o más de juego diario y 19 horas acumuladas de juego hasta la fecha.







Referencias:
1. PEDIG Writing Committee. A randomized trial comparing Bangerter filters and patching for the treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology. 2010; 117(5):998-1004. doi: 10.1016/j.ophtha.2009.10.014. Epub 2010 Feb 16.
2.
  Chen Z, Li J, Thompson B, et al. The effect of Bangerter filters on binocular function in observers with amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 56(1):139-49. doi: 10.1167/iovs.14-15224.
3.
  Hess RF, Thompson B, Gole G, Mullen KT. Deficient responses from the lateral geniculate nucleus in humans with amblyopia. Eur J Neurosci. 2009;29:1064–70. [PMC free article] [PubMed]
4.
  Barnes GR, Hess RF, Dumoulin SO, Achtman RL, Pike GB. The cortical deficit in humans with strabismic amblyopia. J Physiol. 2001;533(Pt 1):281–97. [PMC free article] [PubMed]
5.
  May-Yung Yen. Therapy for Amblyopia: A newer perspective. Taiwan J Ophthalmol. 2017; 7(2):59-61. doi:  10.4103/tjo.tjo_56_17
6.
   Li J, Hess RF, Chan LY, Deng D, Yang X, Chen X, et al. Quantitative measurement of interocular suppression in anisometropic amblyopia: A case-control study. Ophthalmology. 2013;120:1672–80. [PubMed]
7.
  Li J, Spiegel DP, Hess RF, et al. Dichoptic training improves contrast sensitivity in adults with amblyopia. Vision Res. 2015;114:161-172.
8.
  Gilbert CD, Sigman M, Crist RE. The neural basis of perceptual learning. Neuron. 2001;31(5):681-697.
9.
Levi DM, Li RW. Improving the performance of the amblyopic visual system. Philosophical transactions of the Royal Society of London. Series B, Biological sciences. 2009;364(1515):399-407.
10.
Astle AT, Webb BS, McGraw PV. The pattern of learned visual improvements in adult amblyopia. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(10):7195-7204.
 

D.O.O. Esther López Artero








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