INTRODUCCIÓN
Como sabemos el estrabismo es la falta de alineamiento de los
ejes visuales, es decir, cuando un ojo se encuentra desviado con respecto
al otro. Muchas son las causas por las que puede aparecer un estrabismo, sobre todo en los primeros años de
vida (hasta los 9-10 años), cuando nuestro sistema visual se desarrolla:
- Defectos refractivos. A veces, graduaciones elevadas bien en un solo ojo, o bien en los dos, pueden ser pasadas por alto y crear un desalineamiento ocular debido al desenfoque o al esfuerzo por tratar de enfocarlas.
- Fatla de transparencia de los medios oculares: Cataratas congénitas, malformaciones congénitas que afecten a la pupila o a la retina (colobomas), cicatrices, etc, pueden "anular" la visión de un ojo con la correspondiente pérdida de fijación.
- Estrabismos congénitos por paresias musculares y/o trastornos neurológicos que afecten al correcto desarrollo de la visión.
El éxito del tratamiento del estrabismo requiere un modelo clínico que
identifique las anomalías binoculares que necesitan ser tratadas, y para ello,
la estrategia de examen está basada en dos áreas visuales fundamentales:
·
SISTEMA MOTOR: El proceso motor incluye los movimientos oculares que se realizan
para obtener y mantener la fijación foveal del objeto de fijación. El término desviación oculomotora se refiere al ángulo por el que el eje visual del ojo desviado no
intercepta el objeto de fijación cuando no existe fijación bifoveal. La fusión
motora se refiere a los movimientos de vergencia de los ojos para
conseguir un control completo o parcial de la desviación. El control de la
desviación latente (foria) se debe lograr a través de una vergencia fusional
igual o mayor al ángulo de la desviación. De todas formas, los sistemas
binoculares ineficaces a menudo actúan con respuestas motoras poco precisas. En
pacientes estrábicos, solo la fóvea de
un ojo está alineada con el objeto, las imágenes retinianas caen normalmente en
áreas no correspondientes, manifestándose un problema de fusión motora. Si
la estimulación retiniana se mantiene en áreas de Panum correspondientes, puede
existir fusión sensorial bajo condiciones de visión binocular a pesar de la
pequeña desviación (disparidad de fijación).
·
SISTEMA SENSORIAL:
Al estar los dos ojos localizados en distintos espacios físicos la información
visual (luz, color, formas y patrones visuales) que llega de cada ojo al cerebro
será ligeramente desigual. Estas dos imágenes el objeto físico deben ser
compatibles para crear una representación simple y única de dicho objetivo. El
preceso para sintetizar las dos imágenes en una, es denominado fusión
sensorial. La fusión sensorial ocurre cuando se estimulan
áreas correspondientes retinianas por el mismo objeto. Ante la llegada
de informaciones muy desiguales será imposible que ocurra la fusión
sensorial, siendo muy importante el sistema motor para que los ojos estén
coordinados de tal manera que las dos imágenes sean lo suficientemente iguales
como para que se consiga fusión. Por ello, en toda evaluación diagnóstica del
paciente estrábico vamos a necesitar conocer el ángulo objetivo y subjetivo de
la desviación.
MÉTODOS PARA
EVALUAR LA DESVIACIÓN OCULAR
- Test de
Hirschberg: Técnica de elección para la evaluación
cuantitativa del alineamiento binocular para bebés y
preescolares. Este test permite un examen objetivo del paciente sin
obstaculizar el alineamiento binocular, permitiendo determinar de forma gruesa
si existe estrabismo, la dirección, lateralidad, frecuencia
y magnitud de la desviación, tan solo se requiere un mínimo potencial de
atención. El proceso requiere mantener al paciente fijando nuestra linterna a
una distancia aproximada de 50cm. El examinador evalúa la posición relativa de
los reflejos corneales en relación con el centro de las pupilas. El
alineamiento se observa como un desplazamiento simétrico de los reflejos; por
ejemplo: +0.5mm OD, +0.5mm OI (+ = nasal, - = temporal). Un desplazamiento
asimétrico sugiere que existe estrabismo. Por ejemplo: +0.5mm OD, -1.0mm OI podría sugerir una endotropia izda de
aproximadamente 30 dp. El examinador deberá comparar el resultado de Hirschberg
con ángulo kappa para confirmar la identidad del ojo fijador y que no hay un
asimétrico que explique el resultado de Hirschberg.
- Test de Krimsky: Cuando el profesional no está seguro del desplazamiento en mm, realizamos
el test de Reflejo Prismático de Krimsky que es especialmente últil para
estimar la magnitud de la desviación en un estrabismo infantil o en niños con un ojo ciego o ambliope
profundo con o sin fijación excéntrica (FE). El examinador primero observa los
resultados de Hirschberg y luego coloca prismas correctores aumentando la
potencia (BT en el caso de -1.0mm OI) delante del ojo fijador (OD) hasta que el
reflejo del ojo desviado (OI) se mueva, por la ley de Hering de igual
inervación, a la posición original del ojo fijador (+0.5mm). La cantidad de
prisma (aprox 30 dp BT) es una estimación de la magnitud de la desviación. Para
mejorar la atención del bebé hay que reducir la iluminación de la sala para que
la luz linterna sea el estímulo dominante.
- Test de Brückner: En niños con ojos oscuros, la evaluación con Hirschberg es complicada ya que es difícil distinguir el borde oscuro de la pupila del iris. En estos casos, el examinador puede observar el reflejo de Hirschberg en contraste con una pupila brillante iluminada con la realización del test de Brückner. El paciente fija a la luz del oftalmoscopio a una distancia aproximada de 1m, mientras el examinador enfoca el oftalmoscopio a la cara del paciente de forma que ilumine los dos ojos a la vez. El examinador entonces juzga la posición relativa de los reflejos corneales. También se puede evaluar el alineamiento observando la claridad y brillo de cada reflejo corneal. En caso de estrabismo, la pupila del ojo desviado aparecerá más brillante y blanca que la pupila del ojo fijador, incluso se podrán detectar estrabismos de poca magnitud. Esta técnica estaría indicada tan solo para bebés y/o niños pequeños, puesto que con la edad ocurre una disminución de la visibilidad por los cambios que ocurren en la pigmentación de la retina.
- Cover Test: Es el Cover Test Unilateral (CTU) el método de
elección para evaluar el alineamiento bifoveal en pacientes
adultos. El CTU permite al profesional determinar si existe
estrabismo, la dirección de la desviación, lateralidad y frecuencia; y estimar
la magnitud del estrabismo bajo condiciones asociadas. Es importante recordar
que una FE puede falsear los resultados del CTU. Esto es muy
crítico cuando la magnitud del estrabismo es igual a la magnitud de la FE.
En el CTU no se observa movimiento, y el profesional puede considerar al
paciente no estrábico, cuando existe un pequeño ángulo de estrabismo. Si el paciente es ambliope, el
punto/objeto de fijación debe estar dentro del umbral del ojo ambliope y al
paciente se le debe dar una localización específica para poder fijar la
tarjeta. Al paciente se le debe dar tiempo suficiente para que refije la
tarjeta cada vez se debe repetir el CTU hasta que la respuesta observada
sea consistente. Los detalles pequeños y la repetición de las órdenes
verbales ayudan a mantener la atención del paciente y la precisión acomodativa.
Las endotropias intermitentes se pueden pasar por alta fácilment
si no se controla la acomodación con precisión. En niños pequeños y bebés
usar el pulgar para que no se distraigan con el oclusor.
- Filtro Rojo-Maddox: Los test de la lente roja o varilla de Maddox son métodos rápidos para determinar el ángulo subjetivo o sensorial de la desviación. El ángulo de anomalía (separación angular entre la fóvea de un ojo y el punto de ese ojo que se corresponde con la fóvea del otro) se puede determinar indirectamente comparando los resultados de la medida del ángulo objetivo con el CTA (Cover Test Alternante). El test del filtro rojo se realiza colocando una lente roja de densidad moderada y un prisma vertical delante del ojo normal y haciendo fijar al paciente a un punto de luz de lejos. El paciente debe ver dos luces, una roja y otra blanca. El examinador añade prismas horizontales en el ojo desviado hasta que el paciente tenga las luces roja y blanca alineadas verticalmente. Esta medida es el ángulo subjetivo. Enconces se quita la lente roja y el prisma vertical dejando el prisma horizontal colocado, y se realiza un CTA (con el mismo punto de fijación y la misma distancia) para determinar el ángulo objetivo. Si el ángulo subjetivo y el objetivo varía en un +/-3 dp (error de medición), entre ellas se considera que el paciente tiene CN. El test de la varilla de Maddox se puede realizar de la misma forma para determinar el ángulo subjetivo y después el valor del ángulo objetivo medido con CTA, para así determinar el estado de la correspondencia.
ÁNGULOS DE LA DESVIACIÓN
- ÁNGULO OBJETIVO DE DESVIACIÓN: Ángulo de desviación del estrabismo que podemos apreciar el examinador estéticamente y con el CT. Lo forma, en el ojo desviado, el eje de incidencia (línea que une el objeto exterior fijado por el individuo con el punto imagen de la retina) y el eje visual o de dirección foveal. Ángulo por el que el eje visual del ojo desviado no intercepta a la tarjeta de fijación (manifiesto en estrabismo y latente en hetroforias). Punto Z (punto cero de medición). Punto retiniano en el ojo desviado, que recibe la imagen del objeto fijado fovealmente por el ojo no desviado.
- ÁNGULO SUBJETIVO DE DESVIACIÓN: Separación angular entre el Punto Z (punto cero de medición) del ojo desviado y el punto de ese ojo que se corresponde con la fóvea del ojo fijador. Se trata de un concepto sensorial. No es apreciado objetivamente por el examinador. Para determinarlo se necesita la colaboración del paciente. El ángulo subjetivo lo forma (en el ojo desviado) el eje de incidencia y el eje proyectivo del punto retiniano de ese ojo (Punto cero o Z) que está en correspondencia sensorial con la fóvea del ojo fijador. De esta manera, el ángulo subjetivo de una desviación con correspondencia retiniana normal es igual al ángulo objetivo.
- ÁNGULO DE ANOMALÍA: La diferencia entre ángulo objetivo y subjetivo conforma el valor del ángulo anomalía o ángulo de adaptación. En una CRN este ángulo es igual a cero, al identificarse ángulo objetivo y subjetivo. En CRAA al corresponderse el eje de incidencia con el de proyección, el ángulo de anomalía es igual al ángulo objetivo.
El estado de la correspondencia tendrá en general gran influencia en el pronóstico y en el plan de tratamiento.
- CORRESPONDENCIA RETINIANA NORMAL (CRN): Cuando ambos ojos están dirigidos al mismo objeto las direcciones monoculares de ambos ojos se unen dado lugar a una dirección visual subjetiva común u "ojo cíclope". Si ambas fóveas son correspondientes, esto es, comparten la misma dirección visual subjetiv dicemos que existe CRN. Áng. Subjetivo = Áng. Objetivo: CRN
- CORRESPONDENCIA RETINIANA ANÓMALA (CRA): La presencia de una desviación ocular estable y constante en el tiempo en un periodo sensible del desarrollo visual puede provocar un cambio en la correspondencia retiniana entre ambos ojos. La CRA es una forma de colaboración binocular aprendida en presencia de estrabismo. En ocasiones esta forma de colaboración binocular puede ser ocasional y presentarse solo en unas situaciones muy determinadas (ángulos de desviación y distancia de fijación particulares). La covariación de correspondencia es común en pacientes estrábicos.
Escrito por Innova
Ocular IOA Madrid
D.O.O. Esther López Artero
Responsable Dpto. Terapia Visual
Fuentes:
Fuentes:
- Elizabeth E. Caloroso, Michael W. Rouse. Tratamiento clínico del estrabismo. Ciagami, 1999.
- José Perea. Alteraciones sensoriales del estrabismo. ESTRABISMOS. Capítulo 5. Noviembre 2015
