miércoles, 4 de diciembre de 2013

RETINOPATÍA DIABÉTICA. CAUSAS Y EFECTOS



La retinopatía diabética es , como su nombre indica, la afectación de la retina como complicación de la diabetes. 
Su frecuencia de aparición depende de varios factores, como el tiempo de evolución de la diabetes, el mejor o peor control médico de la misma y la asociación con otras patologías como la hipertensión, el aumento de lípidos en sangre o la proteinuria o aparición de proteinas en la orina, lo que significaría que ya existiría una afectación renal. Probablemente existe también una predisposición genética a padecer daño en la retina por la diabetes. Se calcula que después de 15 años de evolución de la enfermedad, aproximadamente un 60% de los pacientes tienen algún grado de retinopatía diabética.
 
En líneas generales la diabetes afecta a la retina dañando la circulación sanguínea de la misma. Esta afectación puede ser de dos formas y tendrá distinta repercusión dependiendo de la zona de la retina afectada. Aunque estos fenómenos vamos a explicarlos por separado, hay que entender que se pueden estar produciendo a la vez en la retina.

El primer fenómeno que se puede producir es el aumento de permeabilidad vascular. La pared de un vaso sanguíneo debe ser impermeable, es decir no debe dejar que escape hacia el exterior el fluido que circula por su interior. En la diabetes se produce una debilidad progresiva de la pared vascular que se acaba deformando dando lugar a unas dilataciones saculares llamadas microaneurismas que acaban con el tiempo dejando escapar liquido, grandes moléculas llamadas lipoproteinas, incluso células como glóbulos blancos y rojos. Esto puede dar lugar a la aparición de pequeñas hemorragias, exudados duros , que son acúmulos de lipoproteinas que se observan como manchas blanco amarillentas refringentes, y sobre todo a un acúmulo de líquido intrarretiniano conocido como edema macular. Si este edema macular afecta a la parte central de la retina, conocida como mácula, puede dar lugar a una importante disminución de la visión, aunque el resto de la retina no esté muy afectada. De hecho la causa más frecuente de pérdida visual en una retinopatía diabética es el edema macular. En estos casos estaría indicado hacer una AFG para intentar descubrir los puntos de fuga de líquido e intentar cerrarlos con láser. Si esto no funciona se puede intentar tratar el edema macular con corticoides o antiangiogénicos intraoculares e incluso con cirugía haciendo una vitrectomía posterior. No obstante algunos edema maculares son un verdadero problema desde el punto de vista terapéutico, ya que no responder a ninguno de estos tratamientos.

Imagen retinográfica en una Retinopatía diabética moderada, donde se aprecian pequeñas hemorragias periféricas en los cuatro cuadrantes.
En la Angiografía fluoresceínica del mismo ojo, se aprecian además zonas de isquemia periféricas sin neovasos y discreto Edema macular.


El otro fenómeno que se puede producir es el de la isquemia retiniana. Los vasos sanguíneos en la diabetes van progresivamente disminuyendo de calibre hasta que pueden llegar a cerrase definitivamente, dejando a zonas de retina sin irrigación sanguínea ,lo que conocemos como isquemia retiniana. Si esta isquemia afecta a la mácula y deja a  esta sin irrigación sanguínea produce una pérdida de visión irreversible e intratable puesto que se produce la muerte de las células retinianas a la que no le llega suficiente aporte sanguíneo. 
Si este fenómeno de la isquemia se produce en la perifería retiniana, afecta poco a la visión pero puede dar lugar a complicaciones muy serías. En las zonas de amplia isquemia se produce un factor vasoproliferativo que hace que se creen nuevos vasos sanguíneos conocidos como neovasos. Estos neovasos se produce de manera muy rápida y anárquica, son de pared muy permeable y muy frágil y pueden dar lugar a complicaciones serias como hemorragias vítreas, desprendimientos traccionales de retina por contracción del vítreo e incluso, si invaden el polo anterior, pueden bloquear el ángulo iridocorneal dando lugar a un glaucoma de muy difícil tratamiento conocido como glaucoma neovascular. En definitiva estos neovasos dan lugar a complicaciones muy serias que pueden acabar en ceguera total. como curiosidad existen casos en que paciente que conservan una función macular aceptable y por tanto una visión más o menos correcta, pueden tener una periferia muy isquémica y llena de neovasos. Es decir, el conservar una visión aceptable no excluye la posibilidad de tener un estadio muy avanzado de una retinopatía diabética y un riesgo de ceguera alto. De ahí la importancia de la revisión periódica de fondo de ojo en enfermos diabéticos.

Si se detectan a tiempo tanto las grandes zonas de isquemia periférica como los neovasos, estaría indicado hacer una panfotocoagulación periférica con láser, que básicamente consiste en destruir la mayor parte de la retina periférica para que desaparezcan los neovasos,  y los riesgos que estos conllevan, sacrificando parte del campo visual para que se pueda conservar la zona macular que es la que conservaría mejor visión.

Imagen retinográfica del mismo ojo  después de ser fotocoagulado con láser Argon
En la Angiografía fluoresceína después de la fotocoagulación vemos que han desparecido tanto el Edema macular como las zonas de isquemia periféricas.

Por último si se producen complicaciones serias como hemovítreo, desprendimiento traccional de retina o glaucoma neovascular, siempre existen posibilidades quirúrgicas con vitrectomia o cirugía de glaucoma. Pero hay que tener en cuenta que la cirugía en la retinopatía diabética siempre está dirigida a tratar complicaciones y muchas veces el resultado de la misma es muy variable y a veces incluso muy malo. Es decir lo ideal sería que un diabético nunca tuviera que pasar por una cirugía ocular para tratar complicaciones, ya que eso sería indicación de que el control de la enfermedad es mejor y así mismo el pronóstico visual más optimista.

Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada



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