La retinopatía diabética es, como su nombre indica, la afectación de la retina como complicación de la diabetes.
Su frecuencia de aparición
depende de varios factores, como el tiempo de evolución de la diabetes, el
mejor o peor control médico de la misma y la asociación con otras patologías
como la hipertensión, el aumento de lípidos en sangre o la proteinuria o aparición
de proteinas en la orina, lo que significaría que ya existiría una afectación
renal. Probablemente existe también una predisposición genética a padecer daño
en la retina por la diabetes. Se calcula que después de 15 años de evolución de
la enfermedad, aproximadamente un 60% de los pacientes tienen algún grado de
retinopatía diabética.
En líneas generales la
diabetes afecta a la retina dañando la circulación sanguínea de la misma. Esta
afectación puede ser de dos formas y tendrá distinta repercusión dependiendo de
la zona de la retina afectada. Aunque estos fenómenos vamos a explicarlos por
separado, hay que entender que se pueden estar produciendo a la vez en la
retina.
El primer fenómeno que se
puede producir es el aumento de permeabilidad vascular. La pared de un vaso
sanguíneo debe ser impermeable, es decir no debe dejar que escape hacia el
exterior el fluido que circula por su interior. En la diabetes se produce una
debilidad progresiva de la pared vascular que se acaba deformando dando lugar a
unas dilataciones saculares llamadas microaneurismas que acaban con el tiempo
dejando escapar liquido, grandes moléculas llamadas lipoproteinas, incluso
células como glóbulos blancos y rojos. Esto puede dar lugar a la aparición de
pequeñas hemorragias, exudados duros , que son acúmulos de lipoproteinas que se
observan como manchas blanco amarillentas refringentes, y sobre todo a un
acúmulo de líquido intrarretiniano conocido como edema macular. Si este edema
macular afecta a la parte central de la retina, conocida como mácula, puede dar
lugar a una importante disminución de la visión, aunque el resto de la retina
no esté muy afectada. De hecho la causa más frecuente de pérdida visual en una
retinopatía diabética es el edema macular. En estos casos estaría indicado
hacer una AFG para intentar descubrir los puntos de fuga de líquido e intentar
cerrarlos con láser. Si esto no funciona se puede intentar tratar el edema
macular con corticoides o antiangiogénicos intraoculares e incluso con cirugía
haciendo una vitrectomía posterior. No obstante algunos edema maculares son un
verdadero problema desde el punto de vista terapéutico, ya que no responder a
ninguno de estos tratamientos.
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Imagen retinográfica en una Retinopatía diabética moderada,
donde se aprecian pequeñas hemorragias periféricas en los cuatro cuadrantes
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El otro fenómeno que se
puede producir es el de la isquemia retiniana. Los vasos sanguíneos en la
diabetes van progresivamente disminuyendo de calibre hasta que pueden llegar a
cerrase definitivamente, dejando a zonas de retina sin irrigación sanguínea ,lo
que conocemos como isquemia retiniana. Si esta isquemia afecta a la mácula y
deja a esta sin irrigación sanguínea
produce una pérdida de visión irreversible e intratable puesto que se produce
la muerte de las células retinianas a la que no le llega suficiente aporte
sanguíneo.
Si este fenómeno de la
isquemia se produce en la perifería retiniana, afecta poco a la visión pero
puede dar lugar a complicaciones muy serías. En las zonas de amplia isquemia se
produce un factor vasoproliferativo que hace que se creen nuevos vasos
sanguíneos conocidos como neovasos. Estos neovasos se produce de manera muy
rápida y anárquica, son de pared muy permeable y muy frágil y pueden dar lugar
a complicaciones serias como hemorragias vítreas, desprendimientos traccionales
de retina por contracción del vítreo e incluso, si invaden el polo anterior,
pueden bloquear el ángulo iridocorneal dando lugar a un glaucoma de muy difícil
tratamiento conocido como glaucoma neovascular. En definitiva estos neovasos
dan lugar a complicaciones muy serias que pueden acabar en ceguera total. como
curiosidad existen casos en que paciente que conservan una función macular
aceptable y por tanto una visión más o menos correcta, pueden tener una
periferia muy isquémica y llena de neovasos. Es decir, el conservar una visión
aceptable no excluye la posibilidad de tener un estadio muy avanzado de una
retinopatía diabética y un riesgo de ceguera alto. De ahí la importancia de la
revisión periódica de fondo de ojo en enfermos diabéticos.
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En la Angiografía fluoresceínica del mismo ojo, se aprecian
además zonas de isquemia periféricas sin neovasos y discreto Edema macular.
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Si se detectan a tiempo tanto las grandes zonas de
isquemia periférica como los neovasos, estaría indicado hacer una
panfotocoagulación periférica con láser, que básicamente consiste en destruir
la mayor parte de la retina periférica para que desaparezcan los neovasos, y los riesgos que estos conllevan,
sacrificando parte del campo visual para que se pueda conservar la zona macular
que es la que conservaría mejor visión.
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En la Angiografía fluoresceína después de la fotocoagulación
vemos que han desparecido tanto el Edema macular como las zonas de isquemia
periféricas.
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Imagen retinográfica del mismo ojo después de ser
fotocoagulado con láser Argon
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Por último si se producen complicaciones serias como
hemovítreo, desprendimiento traccional de retina o glaucoma neovascular,
siempre existen posibilidades quirúrgicas con vitrectomía o cirugía de
glaucoma. Pero hay que tener en cuenta que la cirugía en la retinopatía
diabética siempre está dirigida a tratar complicaciones y muchas veces el
resultado de la misma es muy variable y a veces incluso muy malo. Es decir lo
ideal sería que un diabético nunca tuviera que pasar por una cirugía ocular
para tratar complicaciones, ya que eso sería indicación de que el control de la
enfermedad es mejor y así mismo el pronóstico visual más optimista.
Escrito por IOA Madrid Innova Ocular
Responsable Unidad de Vítreo-Retina
