RUBEOSIS DE IRIS. PATOLOGÍAS ASOCIADAS

Rubeosis iridis es el término con el que se conoce en oftalmología al grupo de pequeños capilares dilatados o manchas rojas que proliferan en el borde pupilar del iris. Este crecimiento de pequeños capilares es una condición anormal, ya que en esta área no se observa la presencia de vasos sanguíneos.

Esta neovascularización del iris se produce para aportar más oxígeno al ojo cuando hay una falta de éste en la retina, como puede ocurrir en la Retinopatía diabética o después de la oclusión de la vena central de la retina. En estas situaciones de isquemia retiniana se liberan factores de crecimiento, de los cuales el más importante es el VEGF (Factor de crecimiento endotelial vascular). Por este motivo, la Rubeosis iridis es un signo patognomónico de estas dos patologías oculares. 

El peligro de que proliferen estos vasos es la obstrucción del drenaje del humor acuoso desde la parte anterior del ojo, elevando la presión intraocular y causando un glaucoma neovascular.  

INSTRUMENTOS DE DIAGNÓSTICO

Debido a que la Rubeosis de iris es practicamente inapreciable a simple vista, uno de los primeros síntomas que suelen tener los pacientes es la pérdida de campo de visión periférico secundario al glaucoma neovascular; y este puede ser uno de los síntomas que traigan a estos pacientes a las consultas de oftalmología.

- Lámpara de hendidura: La Rubeosis solamente se observa por parte del oftalmólogo durante la exploración biomicroscópica, con una sección óptica a nivel del iris (borde pupilar). 

Imagen biomicroscópica donde se observa la proliferación de neovasos en el borde pupilar

- Lente gonioscópica: Esta lente espejada que normalmente se usa para examinar el ángulo iridocorneal y canal de Schlemm, nos sirve para examinar si hay presencia de neovascularización en esa zona. Muchas veces, y sobre todo después de una oclusión de la vena central de la retina, el borde pupilar no se ve afectado y el ángulo iridocorneal sí.

TRATAMIENTO 

1.- Fotocoagulación panretiniana: Resulta útil si se realiza en estadíos precoces, para disminuir la neovascularización y prevenir la progresión del glaucoma secundario.

2.- Inyección con anti-VEGF: La inyección bloquea el efecto directo de VEGF, durando su efecto unas 6 semanas aproximadamente.

3.- Cirugía retiniana: Si la rubeosis se presenta después de una cirugía de retina en un paciente diabético, se tiene que intentar fijar bien la retina en el caso de que exista desprendimiento de retina residual y/o fotocoagulación retiniana adicional, para evitar que la Rubeosis regrese.  

CONCLUSIONES

Es de suma importancia llevar a cabo una gonioscopía exhaustiva cuando existe un riesgo elevado de padecer patologías retinianas tales como Retinopatía diabética y/o Oclusión de la vena central de la retina, aunque el borde pupilar no esté afectado; ya que en muchas ocasiones la neovascularización se produce en el ángulo iridocorneal, en lugar de en el borde pupilar.

Una vez diagnosticada la Rubeosis siempre se tiene que valorar si ha provocado un glaucoma secundario y en que estadío se encuentra. Si se detecta a tiempo, se puede eliminar la neovascularización realizando una fotocoagulación retiniana temprana, y/o con la inyección de medicamentos anti-VEGF. Si la neovascularización es de hace tiempo, los vasos son de tejido fribroso y el ángulo puede dañarse de forma permanente. En este último caso se requeriría una cirugía filtrante para disminuir la presión intraocular. 

Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica. 

COROIDOPATÍA CENTRAL SEROSA

La Coroidopatía central serosa (CCS) es una condición en la que el fluido se acumula bajo la mácula y resulta en un desprendimiento seroso de la retina neurosensorial en el polo posterior y/o desprendimiento del epitelio pigmentario retiniano (EPR). Este desprendimiento es producto de una alteración en las funciones de barrera y bomba del EPR, aunque se postula que la alteración inicial puede ser a nivel de la coriocapilar.

A pesar de numerosas investigaciones la etiología y su patogénesis no están claras del todo. Los pacientes con esta condición suelen ser jóvenes de entre 20 y 45 años. Los hombres de raza blanca parece que se afectan con mayor frecuencia. El estrés parece ser un factor de riesgo. Hay estudios que muestran que las personas con personalidades agresivas "tipo A" que están bajo mucho estrés, pueden ser más propensas a desarrollar  la CCS. También se ha visto que esta afección  puede ocurrir como complicación del uso de medicamentos esteroideos.

La CCS se caracteriza por una disminución de la Agudeza visual en el ojo afectado y casi siempre es unilateral. Los pacientes se presentan con la queja de una pequeña disminución de la visión o visión borrosa de aparición repentina y pueden referir metamorfopsias. No hay dolor ni historia de trauma. No existen signos externos de enfermedades o inflamaciones. Algunos pacientes, si son buenos observadores, pueden notar una ligera alteración del color. Se suele observar un cambio refractivo hacia la hipermetropía en el ojo afectado. Presenta un buen pronóstico visual, no obstante, algunos pacientes con episodios  prolongados o recurrentes pueden desarrollar algún grado de reducción de la Agudeza visual permanente.

La oftalmoscopía revela una elevación serosa de la mácula con pérdida del reflejo foveal y el borde de la elevación serosa está delimitado por un reflejo brillante. En ocasiones, si la CCS lleva varias semanas de evolución, se pueden  observar finos precipitados amarillentos subretinianos en la superficie posterior de la retina neurosensorial desprendida.

Como método de diagnóstico tenemos la Angiografía fluoresceínica (AGF) y  la Tomografía de coherencia óptica (OCT).

Hay tres patrones angiográficos característicos en la CCS:

• Patrón en mancha de tinta: Es la más frecuente, se observa un punto de fuga hiperfluorescente procedente de la coroides a través del EPR. En algunos pacientes, pueden coexistir múltiples puntos de fuga.  

En las dos imágenes angiográficas se muestra con hiperfluorescencia el punto de fuga de la CCS, procedente de la coroides a través del EPR

•  Patrón en humo de chimenea. Se da en un 10% de los casos. La prueba comienza con un punto de hiperfluorescencia que se extiende de forma vertical y después lateralmente, formando como  una figura que recuerda a la columna de humo de una chimenea. 

• Patrón difuso. Se da en raras ocasiones, a veces no se encuentra un claro punto de fuga. Los pacientes con este patrón pueden presentar grandes áreas de desprendimiento seroso de la retina acompañadas de cambios del EPR. De este modo, la CCS debe formar parte del diagnóstico diferencial de los desprendimientos de retina no regmatógenos.

Actualmente para el seguimiento y diagnostico de la CCS se realiza de forma rutinaria   la Tomografía de coherencia óptica. La OCT permite cuantificar el acúmulo de fluido localizado debajo de la retina sensorial y del EPR. Con esta prueba además se muestran otros signos de CCS como los desprendimientos del epitelio pigmentario, sus irregularidades, exudación crónica y cambios cistoides dentro de la retina.

Imagen tomográfica de una CCS donde podemos apreciar el acúmulo de fluido debajo de la retina sensorial y del EPR.

CONCLUSIONES

En la mayoría de los casos la CCS se resuelve espontáneamente a los 3-4 meses. El paciente debería ser revisado cada 6-8 semanas hasta su completa resolución. Si tras 4 meses no se observa resolución de la condición, y la CCS sigue activa con al menos un punto de fuga abierto, se puede indicar una fotocoagulación con Láser o Terapia fotodinámica dependiendo del número, tamaño y localización de los puntos de fuga. De tal manera que si los puntos de fuga son únicos o pocos, bien definidos y alejados más de 500 micras del centro de la fóvea, el tratamiento adecuado sería fotocoagular con Láser; mientras que si por el contrario son muy abundantes, muy grandes y/o muy cercanos a la fovea, las cicatrices secundarias al tratamiento con láser, podrían dañar aún más la visión, por lo que en este caso habría que optar por la terapia fotodinamica administrando Veteporfina. 

Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada