miércoles, 6 de marzo de 2013

AFECTACIÓN DEL III, IV, V Y VI PAR CRANEALES POR FÍSTULA CARÓTIDA-CAVERNOSA

Os presentamos un caso clínico con bastante relevancia e interés oftalmológico ya que nos puede llevar a un difícil y sinuoso diagnóstico diferencial. 

Podemos definir la fístula carótido-cavernosa como una malformación o anomalía en la comunicación entre el seno cavernoso y el sistema de la arteria carótida, lo que supone la entrada de sangre arterial hacia el complejo venoso del seno cavernoso. Esta malformación se produce por ruptura espontánea o traumática de la pared de la carótida interna intravenosa o por las ramas meníngeas de la carótida interna o externa.

Aproximadamente el 75% de las fístulas carótido-cavernosas son traumáticas y el 25% espontáneas, y tanto las primeras como las segundas se manifiestan con signos clínicos de afectación ocular.

CASO CLÍNICO

Paciente de 64 años de edad que acude a consulta con cefalea intensa y crónica en la zona oftálmica derecha, incomodidad y dificultades en la lectura por deslumbramientos constantes en el O.D y desdoblamiento de la imagen en zona inferior. Trae TAC craneal y cervical sin hallazgos significativos, y se encuentra a la espera de un TAC torácico.  No está bajo ningún tratamiento farmacológico. Posee una agudeza visual espontánea en lejos de 16/20 por su O.D y de 20/20 por su O.I; y una graduación subjetiva con la que alcanza 20/20 por ambos ojos de +0.50 esf -0.75 cil a 100º en su O.D, y de +0.75 esf -0.50 cil a 80º en su O.I. En cerca llega 20/20 de agudeza visual con una Adición de +2.75D. La tonometría medida por aire es de 15mm de Hg en el O.D, y de 14mm de Hg en el O.I. La biomicroscopia muestra vasodilatación intensa de los vasos conjuntivales y epiesclerales (imagen en cabeza de medusa), siendo el resto del polo anterior normal.
En la valoración pupilar se ve anisocoria con midriasis media de la pupila derecha, no paralítica pero con reflejo fotomotor más lento que la del O.I. Se le realiza campimetría computerizada y los campos visuales no se encuentran alterados en ningún ojo. La motilidad ocular se encuentra alterada, ya que presenta diplopia en infradextroversión e Hipertropia del OD por presumible paresia del Oblicuo superior derecho. El paciente presenta un dolor localizado en la rama oftálmica del trigémino (V par) derecho. Se descarta una posible afectación del IV par derecho y se sospecha de una afectación primaria de la rama oftálmica del V par. A la espera de nuevos resultados neurológicos se pauta ciclopléjico al 1% y antiinflamatorio no esteroideo oral.



Campimetría O.D
 







Campimetría O.I





Vuelve al mes con un informe del neurólogo en el que describe una afectación tanto del IV par como del III par, y para confirmar el orígen de esta afectación le han hecho una Angiografía dinámica. Le ha disminuído bastante el dolor maxilar, pero ahora presenta un "soplo" ocular. El resultado de la Angiografía dinámica y orígen de todo este cuadro clínico es una fístula carótido-cavernosa en el lado derecho. A los siete días se trata quirúrgicamente con una embolización.




 Fundoscopia del O.D sin hallazgos significativos




 Vuelve a consulta oftalmológica al mes de la intervención y aunque el dolor ha remitido,  viene con el OD ocluído por un incremento de la visión doble o diplopia. Se vuelve a valorar la motilidad ocular, y el O.D tiene una limitación total de la abducción por paresia del Recto Lateral derecho, el resto de ducciones no se encuentran alteradas. En binocular tiene diplopia en posición primaria de mirada por endotropia del O.D y en dextroversión (mirada a la derecha). Se le compensa la diplopia con 25Dp Base Temporal sobre el O.D, aunque se encuentra mejor con el ojo ocluído. El diagnóstico está claro, y es de un VI par secundario a la intervención de la fístula carótido cavernosa.

Tras dos meses de evolución se vuelve a valorar en consulta y se encuentra mucho mejor. Su alineamiento motor está practicamente en Ortotropia en posición primaria de mirada, en las ducciones el Recto Lateral ya llega a medio camino, y apenas tiene diplopia, sólo en posición extrema de mirada hacia la derecha. La pupila del O.D sigue sin cambios en midriasis media pero reactiva. Se le da el alta por afectación oftalmológica pre- y post- fístula carótido-carvernosa.
 
CONCLUSIONES

Aunque los signos clínicos más frecuentes en la fístula carótido-cavernosa son inyección conjuntival, exoftalmos, "soplo" ocular y parálisis del VI par; también pueden aparecer alteraciones retiniana vasculares como tortuosidad, hemorragias y obstrucción de la vena central de la retina.

Las alteraciones de la motilidad ocular también son muy frecuentes, apareciendo diplopia hasta en el 70% de los casos. La afectación más frecuente es la parálisis del VI par, siguiendo por orden de frecuencia parálisis del III y del IV par

La paresia de todos los pares craneales que inervan directamente el ojo, se puede deber a la compresión de los pares craneales a nivel del seno cavernoso.
La función de la musculatura mejora en todos los casos tras el tratamiento, sin embargo al recuperación total tarda varios meses, sobre todo en el caso de la parálisis de VI par, siendo la que más tarda en desaparecer, pudiendo quedar cierta limitación en la abducción. 

Vídeo correspondiente al caso clínico anteriormente mencionado, grabado al alta, en el que podemos comprobar la midriasis media de la pupila derecha y la casi inexistente limitación en abducción del Recto Lateral derecho.

video

Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica. 




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