jueves, 31 de enero de 2013

NEVUS DE IRIS. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


 Los  nevus de iris son tumores compuestos por melanocitos del estroma sin tener características morfológicas de malignidad. El nevus de iris típico es una lesión pigmentada, plana o ligeramente sobreelevada, carente de vasos y muy bien delimitada del estroma. Se localiza en las capas superficiales del iris, en los cuadrantes inferiores. Su tamaño no suele sobrepasar los 4 mm, y por lo general no afecta al borde pupilar ni a la malla trabecular, por lo que no suele producir alteraciones en la forma de la pupila ni glaucoma. El nevus es el tumor más frecuente del iris, y su potencial de malignización es bajo. 

Frente a lo que acabamos de describir de la presentaciones clásicas en la mayoría de los nevus de iris, pueden aparecer otros casos con distinta morfología y complicar el diagnóstico diferencial:

     -  Pueden existir nevus amelanóticos (sin pigmentación), con aspecto contrario a los nevus típicos y vascularización propia.

    -  Algunos nevus pueden localizarse en en una pequeña porción del ángulo camerular porque esté originado de componenete uveal de la malla trabecular, y esto no significa que se haya malignizado. 

* En la siguiente figura de abajo vemos un ejemplo de nevus localizado en el ángulo iridocorneal a las 3h. Se ha seguido durante diez años en consulta, y aunque el aspecto es feo, no se ha apreciado ningún cambio aparente ni en tamaño ni en morfología. En cada una de las revisiones se le ha hecho valoración con lámpara de hendidura (fotos), Gonioscopía (fotos), Tomografía de coherencia óptica de polo anterior (con medidas exactas) y Biomicroscopía ultrasónica BMU para valorar cambios en tamaño y morfología.


  
* Nevus periférico de ojo izquierdo a las 3 h, visto con lente de Gonioscopía. No altera el ángulo y sí existe una discreta depresión y atrofia ligera sectorial del iris.



    -  Otra forma de presentación puede ser la del nevus en sector, en el que el pigmento se extiende desde el borde pupilar hasta la raíz del iris.

    -  Nevus de iris difuso, que oscurece el patrón normal de las criptas del iris y origina una heterocromía hipercrómica.  Una forma particular de nevus de difuso es que aparece en el síndrome de Cogan-Reese que puede producir nódulos múltiples, ectopia pupilar, heterocromía y glaucoma.

  
En lo que se refiere al diagnóstico diferencial ante un nevus el problema fundamental consiste en descartar la presencia de un melanoma. Aunque no da con frecuencia, puede ocurrir que el nevus crezca hasta producir alteraciones pupilares, y esto sí que se puede considerar un signo patognomónico de melanoma. Debido a esto el único diagnóstico diferencial es la evidencia de crecimiento o en última instancia la punción aspiración de una muestra del mismo que nos dé el diagnóstico.


  
* Imágenes tomográficas de nevus de iris en ángulo camerular. Sección óptica horizontal del ángulo temporal del ojo izquierdo. El nevus llega a ocupar todo el ángulo llegando a contactar con córnea. No deforma el estroma del iris.
 


 La BMU o biomicroscopía ultrasónica nos puede ayudar a establecer un diagnóstico, ya que es capaz de visualizar el margen posterior de las lesiones, permitiendo valorar el engrosamiento del nevus. Normalmente se produce un engrosamiento del iris a nivel de la "lesión", pero mantiniendo una reflectividad homogénea. A pesar de esto, resulta difícil delimitar la frontera entre el tejido tumoral y el normal, ya que la resolución de la BMU no es tanta como para discriminar la composición celular. En el caso de obtener cortes radiales y transversales, sí se podrían delimitar los dos tejidos por los cambios morfológicos y la reflectividad del tumor.  

 *Imagen tomada con biomicroscopía ultrasónica BMU del nevus iridocorneal situado en el ángulo temporal del O.I a las 3h. Impronta en el epitelio pigmentario del iris.


CONCLUSIONES

Para concluir, decir que la poca especificidad y fiabilidad de otros instrumentos como ecógrafo, angiógrafo, resonancia magnética o tomógrafo computerizado, en el diagnóstico diferencial y seguimiento de los nevus; hace que el instrumento elegido para el seguimiento y control del tamaño y morfología del tumor sea la BMU. En este seguimiento la BMU ofrece claras ventajas a la hora de descartar un melanoma, ya que el espesor del iris se puede valorar con exactitud y las imágenes biomicroscópicas se pueden comparar en el tiempo con imágenes posteriores. Además la BMU nos permite ver el perfil del tumor y valorar si se producen cambios, ya que la superficie posterior del iris es imposible de visualizar con lámpara de hendidura.


Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
Esther López Artero
Dpto. Optometría clínica. 

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