miércoles, 24 de agosto de 2011

LA UVEITIS




Con el término uveítis se denomina a la inflamación del tracto uveal, si bien en muchas ocasiones hay otras estructuras afectadas, como la retina, el nervio óptico o el vítreo, por lo que en sentido amplio es utilizado para describir cualquier tipo de inflamación intraocular. En la mayoría de los casos, las uveítis se desencadenan o al menos están mediadas por mecanismos inmunológicos.


Podemos clasificar las uveítis desde diferentes puntos de vista. Si nos referimos a la evolución las dividiremos en aguda o crónica; anatomopatológicamente en granulomatosas y no granulomatosas. Pero la más utilizada tiene que ver con su localización anatómica: uveítis anteriores, uveítis intermedias y uveítis posteriores, si bien en muchos casos los límites no son claros ya que la afectación no está limitada a un segmento ocular en concreto.

La importancia de las uveítis no sólo radica en su repercusión sobre la integridad ocular, sino en que pueden estar relacionadas con una amplia variedad de enfermedades sistémicas. A pesar de ello, hasta en más de la mitad de las ocasiones no somos capaces de diagnosticar ninguna enfermedad subyacente.

Las uveítis anteriores agudas son las más frecuentes en la consulta del oftalmólogo, y la mayor parte de ellas son idiopáticas, asociadas o no al HLA-B27 (sin espondilitis). En segundo lugar se encuentran las asociadas a espondilitis anquilopoyética. Otras causas son la enfermedad de Reiter, traumatismos, Enfermedad de Behçet, herpes, sarcoidosis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, Vogt-Koyanagi-Harada y más raramente tuberculosis, sífilis o lepra. Las uveítis anteriores crónicas se asocian con más frecuencia a pars planitis, artritis crónica juvenil, ciclitis de Fuchs o enfermedad de Behçet.

Las uveítis intermedias son las menos frecuentes, siendo la causa idiopática o pars planitis la más habitual. Otras causas son las traumáticas y popstoperatorias, y aunque mucho más raramente, es de destacar que pueden ser la primera manifestación de una esclerosis múltiple.

Entre las uveítis posteriores, la causa principal es la toxoplasmosis. Otras causas: retinitis CMV, candidiasis, síndromes oculares (EPPMA, coroiditis serpinginosa, Birdshot, etc.) y con menos frecuencia sarcoidosis, tuberculosis, sífilis. Las endoftalmitis son un tipo especial de uveítis posteriores de causa infecciosa generalmente asociadas a cirugía ocular.

También es importante tener en cuenta las panuveítis, asociadas de forma más frecuente a la sarcoidosis. Otras causas son la enfermedad de Vogt-Koyanagi-Harada y la enfermedad de Behçet.

En cuanto a la sintomatología, la mayoría de los pacientes con uveítis anterior consultan por dolor, enrojecimiento y fotofobia, mientras que en las uveítis posteriores presentan visión borrosa y miodesopsias. En la exploración podemos encontrar inyección ciliar, presencia de precipitados queráticos, finos o gruesos (en “grasa de carnero”, en las uveítis granulomatosas), flare (presencia de proteínas en el humor acuoso), tyndall (presencia de células en humor acuoso), hipopion, nódulos iridianos (de Koeppe y Busacca), sinequias posteriores, cataratas, turbidez vítrea, presencia de bolas y bancos de nieve en vítreo y pars plana respectivamente, vasculitis, focos de inflamación a nivel de retina y/o coroides, edema macular. La PIO suele ser baja, pero en ocasiones es normal o alta. La presencia o ausencia de estos signos y su intensidad, junto a la anamnesis, pueden ayudarnos a orientar el diagnóstico y a solicitar las pruebas clínicas o analíticas necesarias para confirmarlo o identificar enfermedades subyacentes.

En cuanto al tratamiento, el objetivo debe ser evitar las posibles complicaciones, aliviar las molestias y mejorar o resolver cuando sea posible las enfermedades subyacentes. En líneas generales los corticoides son la base del tratamiento de las uveítis, ya sea administrados de forma tópica, periocular o sistémica. Debe comenzarse con una frecuencia de instilación elevada en el caso de la vía tópica, o con una dosis alta en el caso de la vía sistémica, para reducirla progresivamente cuando se controle la inflamación. La vía periocular puede ser más eficaz que la tópica pero con una menor incidencia de complicaciones generales que la vía sistémica. De cualquier manera no hay que olvidar que sobre todo en tratamientos prolongados los corticoides administrados por cualquier vía pueden provocar glaucoma y cataratas.

En algunos casos las complicaciones locales o generales, o la falta de eficacia, pueden hacer necesario el tratamiento con inmunosupresores.

Además, se deben asociar midriáticos para aliviar las molestias del paciente, que son provocadas por el espasmo del músculo ciliar, y para movilizar la pupila y de esta forma evitar las sinequias posteriores.

Siempre que sea posible debe tratarse la causa o la enfermedad subyacente, por lo que puede necesario utilizar antibióticos y antivirales además de corticoides o inmunosupresores. En muchos de estos casos, será necesario contar con la ayuda de un internista o reumatólogo, que estarán más familiarizados con el tratamiento de algunas enfermedades sistémicas en las que la afectación ocular es sólo una pequeña parte del conjunto de manifestaciones que pueden presentar.

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