La
retinopatía diabética es , como su nombre indica, la afectación de la retina
como complicación de la diabetes.
Su frecuencia
de aparición depende de varios factores, como el tiempo de evolución de la
diabetes, el mejor o peor control médico de la misma y la asociación con otras
patologías como la hipertensión, el aumento de lípidos en sangre o la
proteinuria o aparición de proteinas en la orina, lo que significaría que ya
existiría una afectación renal. Probablemente existe también una predisposición
genética a padecer daño en la retina por la diabetes. Se calcula que después de
15 años de evolución de la enfermedad, aproximadamente un 60% de los pacientes
tienen algún grado de retinopatía diabética.
En líneas
generales la diabetes afecta a la retina dañando la circulación sanguínea de la
misma. Esta afectación puede ser de dos formas y tendrá distinta repercusión dependiendo
de la zona de la retina afectada. Aunque estos fenómenos vamos a explicarlos
por separado, hay que entender que se pueden estar produciendo a la vez en la
retina.
El primer
fenómeno que se puede producir es el aumento de permeabilidad vascular. La
pared de un vaso sanguíneo debe ser impermeable, es decir no debe dejar que
escape hacia el exterior el fluido que circula por su interior. En la diabetes
se produce una debilidad progresiva de la pared vascular que se acaba
deformando dando lugar a unas dilataciones saculares llamadas microaneurismas
que acaban con el tiempo dejando escapar liquido, grandes moléculas llamadas
lipoproteinas, incluso células como glóbulos blancos y rojos. Esto puede dar
lugar a la aparición de pequeñas hemorragias, exudados duros , que son acúmulos
de lipoproteinas que se observan como manchas blanco amarillentas refringentes,
y sobre todo a un acúmulo de líquido intrarretiniano conocido como edema
macular. Si este edema macular afecta a la parte central de la retina, conocida
como mácula, puede dar lugar a una
importante disminución de la visión, aunque el resto de la retina no esté muy
afectada. De hecho la causa más frecuente de pérdida visual en una retinopatía
diabética es el edema macular. En estos casos estaría indicado hacer una AFG
para intentar descubrir los puntos de fuga de líquido e intentar cerrarlos con
láser. Si esto no funciona se puede intentar tratar el edema macular con
corticoides o antiangiogénicos intraoculares e incluso con cirugía haciendo una
vitrectomía posterior. No obstante algunos edema maculares son un verdadero
problema desde el punto de vista terapéutico, ya que no responder a ninguno de
estos tratamientos.
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| Imagen retinográfica en una Retinopatía diabética moderada, donde se aprecian pequeñas hemorragias periféricas en los cuatro cuadrantes. |
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| En la Angiografía fluoresceínica del mismo ojo, se aprecian además zonas de isquemia periféricas sin neovasos y discreto Edema macular. |
El otro
fenómeno que se puede producir es el de la isquemia retiniana. Los vasos sanguíneos
en la diabetes van progresivamente disminuyendo de calibre hasta que pueden
llegar a cerrase definitivamente, dejando a zonas de retina sin irrigación
sanguínea ,lo que conocemos como isquemia retiniana. Si esta isquemia afecta a
la mácula y deja a esta sin irrigación
sanguínea produce una pérdida de visión irreversible e intratable puesto que se
produce la muerte de las células retinianas a la que no le llega suficiente
aporte sanguíneo.
Si este
fenómeno de la isquemia se produce en la perifería retiniana, afecta poco a la
visión pero puede dar lugar a complicaciones muy serías. En las zonas de amplia
isquemia se produce un factor vasoproliferativo que hace que se creen nuevos
vasos sanguíneos conocidos como neovasos. Estos neovasos se produce de manera
muy rápida y anárquica, son de pared muy permeable y muy frágil y pueden dar
lugar a complicaciones serias como hemorragias vítreas, desprendimientos
traccionales de retina por contracción del vítreo e incluso, si invaden el polo
anterior, pueden bloquear el ángulo iridocorneal dando lugar a un glaucoma de
muy difícil tratamiento conocido como glaucoma neovascular. En definitiva estos
neovasos dan lugar a complicaciones muy serias que pueden acabar en ceguera
total. como curiosidad existen casos en que paciente que conservan una función
macular aceptable y por tanto una visión más o menos correcta, pueden tener una
periferia muy isquémica y llena de neovasos. Es decir, el conservar una visión
aceptable no excluye la posibilidad de tener un estadio muy avanzado de una
retinopatía diabética y un riesgo de ceguera alto. De ahí la importancia de la
revisión periódica de fondo de ojo en enfermos diabéticos.
Si se
detectan a tiempo tanto las grandes zonas de isquemia periférica como los
neovasos, estaría indicado hacer una panfotocoagulación periférica con láser,
que básicamente consiste en destruir la mayor parte de la retina periférica
para que desaparezcan los neovasos, y
los riesgos que estos conllevan, sacrificando parte del campo visual para que
se pueda conservar la zona macular que es la que conservaría mejor visión.
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| Imagen retinográfica del mismo ojo después de ser fotocoagulado con láser Argon |
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| En la Angiografía fluoresceína después de la fotocoagulación vemos que han desparecido tanto el Edema macular como las zonas de isquemia periféricas. |
Por último si se producen complicaciones serias como hemovítreo, desprendimiento traccional de retina o glaucoma neovascular, siempre existen posibilidades quirúrgicas con vitrectomia o cirugía de glaucoma. Pero hay que tener en cuenta que la cirugía en la retinopatía diabética siempre está dirigida a tratar complicaciones y muchas veces el resultado de la misma es muy variable y a veces incluso muy malo. Es decir lo ideal sería que un diabético nunca tuviera que pasar por una cirugía ocular para tratar complicaciones, ya que eso sería indicación de que el control de la enfermedad es mejor y así mismo el pronóstico visual más optimista.
Escrito por el Instituto de Oftalmología Avanzada
